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四、先天性心脏病病人的护理
1.小儿心率为：新生儿时期的心率为~次/min，1岁以内为~次/min，2~3岁为~次/min，4~7岁为80~次/min，8~14岁为70~90次/min。
总结提示
小儿心率的数值遵循一定规律：在8岁之前，年龄增加1岁，心率减慢10次。考生记住了新生儿心率后，其他年龄段的心率就很容易推导出来。如4~7岁的心率，年龄增加了4岁，心率就在新生儿心率的基础上减去40，即为80~次/min。其他心率以此类推。
2.小儿血压为：1岁以内的婴儿收缩压60~70mmHg，2岁以后小儿收缩压=(年龄x2+80)mmHg，小儿的舒张压=收缩压x2/3。
如：
（1）5岁正常小儿的收缩压为(5x2+80)=90mmHg，舒张压为90x2/3=60mmHg。
3.小儿先天性心脏病中属于潜伏青紫型(左向右分流型)的是：房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭。平常左向右分流量不大不出现青紫，当分流量大或病程较长，出现持续性肺动脉高压产生右向左分流而呈持久性青紫，即称艾森曼格综合征。
如：
（1）某先天性动脉导管未闭患儿反复发生肺部感染，出现艾森曼格综合征，符合艾森曼格综合征病理改变的是(肺血流减少，肺动脉压力异常增高，水冲脉，左心室肥大，左心房肥大)：肺动脉压力异常增高。
4.小儿先天性心脏病中属于青紫型（右向左分流型）的是：法洛四联症。
如：
（1）属于青紫型先天性心脏病的是(法洛四联症，室间隔缺损，动脉导管未闭，房间隔缺损，主动脉缩窄)：法洛四联症。
5.小儿先天性心脏病中属于无青紫型的是：主动脉缩窄和肺动脉狭窄。
总结提示
考生应能理解房、室间隔缺损或动脉导管未闭为潜伏青紫型，法洛四联症为持续青紫型。左心腔压力比右心腔高，当房、室间隔存在缺损时，左心经过氧合后的血液流入右心，所以患儿不出现青紫，当出现肺动脉高压右向左分流时，未经氧合的血液流入左心，到达外周小动脉，小儿出现青紫。法洛四联症患儿右心室肥厚，右心腔压力比左心高，导致右心室血液持续流入左心室，患儿出现持续青紫。
6.胸骨左缘2~3肋间可闻见Ⅱ~Ⅲ级收缩期喷射性杂音：房间隔缺损。
7.房间隔缺损患儿胸部X线检查可见：肺门“舞蹈”征。
8.小儿最常见的先天性心脏病是室间隔缺损，成人最常见的先天性心脏病是房间隔缺损。
如：
（1）成人最常见的先天性心脏病是(动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、肺动脉狭窄)：房间隔缺损。
9.胸骨左缘3~4肋间可闻3~5/6级全收缩期反流性杂音：室间隔缺损。
10.室间隔缺损的主要并发症为：支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿和亚急性细菌性心内膜炎。
11.室间隔缺损患儿术前主要的心理反应是：焦虑/恐惧。
如：
（1）患儿，男，10岁。室间隔缺损，拟次日行室间隔缺损修补术。夜间护士巡视病房时发现患儿不肯入睡，哭诉不想手术。此时患儿的主要护理问题是(焦虑恐惧；有感染的危险；潜在并发症：心力衰竭；营养失调：低于机体需要量；活动无耐力)：焦虑恐惧。
12.动脉导管未闭是指：出生后动脉导管持续开放，血流从主动脉经导管分流至肺动脉，进入左心。
13.动脉导管未闭的临床表现：导管粗大者，分流量大，表现为气急、咳嗽、乏力、多汗、生长发育落后等。严重肺动脉高压时，产生差异性发绀，下肢青紫明显，杵状趾。查体可见胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期，伴震颤，传导广泛。分流量大时心尖部可闻及高流量舒张期杂音。P2亢进。脉压增大，周围血管征阳性，可见毛细血管搏动，触到水冲脉；可闻及股动脉枪击音等。
如：
（1）关于小儿动脉导管未闭的叙述，正确的是(胸骨左缘3、4肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音；主要表现为全身青紫；易并发脑血栓；出现水冲脉，指甲床毛细血管搏动；X线检查：右心房及右心室增大为主)：出现水冲脉，指甲床毛细血管搏动。
如：
(1~2题共用题干)
患儿男，3岁。平时活动耐力低下，诊断为先天性心脏病，其心脏的血流动力学如图2-4所示。
1.根据上述血流动力学特点，考虑该患儿为(房间隔缺损，室间隔缺损，法洛四联症、动脉导管未闭，主动脉瓣关闭不全)：动脉导管未闭。
2.该患儿的心脏杂音特点是(舒张期隆隆样,收缩期泼水样，收缩期吹风样，舒张期吹风样，连续性机器样)：连续性机器样。
14.法洛四联症包括：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。
总结提示
法洛四联症口诀：肺动脉狭窄，主动脉骑跨，室间隔缺损，右心室肥大。
15.法洛四联症最重要的畸形为：肺动脉狭窄。
16.法洛四联症的临床表现：多于生后3~6个月逐渐出现青紫。青紫持续6个月以上者，可见杵状指(趾)。患儿有蹲踞现象。查体可见患儿发育落后，有青紫，舌色发暗，杵状指(趾)。心前区略隆起，胸骨左缘2~4肋间有2~3级收缩期喷射性杂音。常见并发症为脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎、红细胞增多症。
总结提示
法洛四联症患儿由于缺氧，红细胞代偿性增多，血液黏稠度增加，患儿易出现脑血管栓塞。
如：
（1）患儿，男，3岁。自生后6个月出现青紫并逐渐加重，生长发育迟缓，杵状指，好蹲踞。应考虑为：法洛四联症。
（2）某患儿，3岁，出生4个月后出现发绀，剧烈哭闹时有抽搐史，发育比同龄儿童稍差，平时经常感冒。查体：杵状指，嘴唇发绀明显；心前区闻及Ⅲ级收缩期喷射样杂音。X线胸片提示肺血少、右心室增大。最可能的临床诊断是(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、肺动脉狭窄)：法洛四联症。
17.法洛四联症患儿X线检查心影呈：靴形。
18.先心病患儿的诊断方法主要为：超声心动图。
如：
（1）患儿，男，3岁。哭闹时出现口唇发绀，听诊闻及胸骨左缘收缩期杂音，考虑为先天性心脏病。最具有诊断价值的检查是(心电图，X线检查，超声心动图，血常规检查，心肌标志物检查)：超声心动图。
19.法洛四联症患儿手术时机：心功能改善后。
如：
（1）患儿，女，3岁。患法洛四联症，心功能IV级。护士建议其家长该患儿最合适的手术时机是(心功能改善后，成年后，学龄前，择期，立即)：心功能改善后。
20.法洛四联症患儿缺氧发作的表现：呼吸急促、烦躁不安、发绀加重，重者发生晕厥抽撞、意识丧失。
如：
（1）患儿，男，4岁。自幼青紫，生长发育落后，杵状指(趾)，喜蹲踞，诊断为法洛四联症。20分钟前，剧烈活动后，突然发生昏厥，可能为：缺氧发作。
21.四种先心病的比较，见表2-4。
如：
（1）患儿，男，9岁。自幼发现心脏杂音，易患感冒，诊断为先天性心脏病，肺动脉瓣狭窄，听诊其心脏可发现的是(胸骨左缘第3~4肋间舒张期杂音；心尖区收缩期吹凤样杂音；胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音；胸骨左缘第2肋间收缩期杂音，肺动脉瓣第2心音减弱；胸骨左缘第2肋间收缩期杂音，肺动脉瓣第2心音亢进)：胸骨左缘第2肋间收缩期杂音，肺动脉接第2心音减弱。
22.法洛四联症患儿缺氧发作时首要的处理措施是：立即将小儿置于膝胸卧位。
23.护理措施
(1)休息：休息可减少组织对氧的需要，减少心脏负担，使症状缓解。所以应安排好患儿的作息时间，根据病情安排适当活动量，以免加重心脏负担。
如：
（1）先天性心脏病患儿出院时对家长的健康宣教，错误的是(避免患儿长时间剧烈哭闹；积极参加各种体育运动；避免受凉、防止感冒；少量多餐，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食；按免疫程序接种疫苗)：积极参加各种体育运动。
（2）患儿女，4岁。生后即发现心脏有杂音，曾患肺炎3次，剧烈活动后气促，有时出现青紫。查体，生长发育落后，胸骨左缘3~4肋间闻及IV级粗糙收缩期杂音，对患儿家长进行健康教育时，错误的是(保证绝对卧床休息；供给充足营养；预防感冒，及时控制肺炎；适时实施手术治疗；做好保护性隔离，防止感染)：保证绝对卧床休息。
（3）患儿女，2岁。出生时青紫，初步判断为法洛四联症，今日家长带小儿就诊，准备手术，下列护理措施中错误的是(进一步诊断检查，预防感染，保证睡眠与休息，增加活动量，吸氧)：增加运动量。
(2)注意观察病情，防止并发症发生。
1)防止法洛四联症患儿因活动、哭闹、便秘引起缺氧发作。一旦缺氧发作应立即将小儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并遵医嘱给予吗啡及普萘洛尔抢救治疗。
如：
（1）患儿，男，3岁，诊断为法洛四联症。患儿缺氧发作时宜采取的体位是(去枕平卧位，半坐位，膝胸卧位，患儿头肩抬高15~30°，侧卧位)：膝胸卧位。
（2）法洛四联症患儿缺氧发作时，使用普萘洛尔(心得安)进行治疗的目的是(控制惊厥，减慢心率，减少水钠潴留，抑制呼吸中枢，纠正代谢性酸中*)：减慢心率。
2)法洛四联症患儿血液黏稠度高，发热、出汗、吐泻时，体液量减少，加重血液浓缩易形成血栓，因此要注意供给充足液体，必要时可静脉输液。
如：
（1）护理法洛四联症患儿时，给予充足水分的主要目的是(预防形成脑血栓，预防并发肺感染，预防并发亚急性细菌性心内膜炎，预防心力衰竭，预防中枢神经系统感染)：预防形成脑血栓。
（2）法洛四联症患儿腹泻时最易出现的并发症是(脑血栓形成，心力衰竭，呼吸道感染，感染性动脉炎，低血容量性休克)：脑血栓形成。
24.小儿先天性心脏病药物治疗的护理
1)应用洋地*药物前数脉搏1分钟，若年长儿HR60~70次/min，婴幼儿80~90次/min，暂停用药并通知医生。
如：
（1）患儿，女，6岁。患先天性心脏病，需采用地高辛治疗，护士在给药前应特别监测(血压、呼吸、心率、体温、瞳孔)：心率。
2)口服洋地*药物时，应按时按量服用，如患儿服药后呕吐，应及时联系医生，决定是否补服。如为地高辛水剂药物，可用1ml针管抽取后，直接口服。
3)应避免与其他药物同时服用，钙剂与洋地*有协同作用，用洋地*类药物时，应避免用钙剂。
如：
（1）患儿，男，5岁。因心力衰竭使用洋地*进行治疗。治疗期间的下列医嘱中，护士应对哪项提出质疑和核对(氯化钾溶液静脉滴注，生理盐水静脉滴注，5%葡萄糖溶液静脉滴注，葡萄糖酸钙溶液静脉滴注，乳酸钠溶液静脉滴注)：葡萄糖酸钙溶液静脉滴注。
4)观察中*反应，应注意观察以下几项指标的变化：①胃肠道反应：食欲减退恶心、呕吐腹泻；②神经反应：头晕、嗜睡、*视、复视；③心血管反应：房室传导阻滞、房性及室性期前收缩、室速室颤等心律失常。
25.先天性心脏病患儿做小手术时应：给予抗生素预防感染，防止感染性心内膜炎的发生。
如：
（1）患儿，男，6岁。患轻度室间隔缺损，尚未治疗，现因龋齿需要拔牙，医生在拔牙前给予抗生素，其目的是预防(上呼吸道感染、牙龈炎、支气管炎、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎)：感染性心内膜炎。
（2）患儿，女，5岁。在门诊诊断为“房间隔缺损”拟择期手术治疗。门诊护士对家属的健康教育要点，错误的是(本病为一种先天性心脏病；经过治疗，大多数情况预后良好；治疗方案以手术为主；术前最重要的是防止皮肤破损；术前注意保暖，避免着凉，感冒)：术前最重要的是防止皮肤破损。
（3）患儿，女，6个月。室间隔缺损，哭闹时常有口唇发绀。对其饮食护理正确的是(喂哺过程中可暂停，给予休息；喂哺后取仰卧位以利消化；提供低蛋白易消化食物；每餐宜喂饱，以保证营养；勿边喂哺边吸氧)：喂哺过程中可暂停，给予休息。
（4）患儿，女，9岁。患有先天性心脏病，应用强心苷类药物治疗。护士对其家长进行有关饮食营养的健康教育时，应强调多给患儿进食(富含铁的食物，富含镁的食物，富含钙的食物，富含钾的食物，富含钠的食物)：富含钾的食物。