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四、先天性心脏病病人的护理
1.小儿心率为:新生儿时期的心率为~次/min,1岁以内为~次/min,2~3岁为~次/min,4~7岁为80~次/min,8~14岁为70~90次/min。
总结提示
小儿心率的数值遵循一定规律:在8岁之前,年龄增加1岁,心率减慢10次。考生记住了新生儿心率后,其他年龄段的心率就很容易推导出来。如4~7岁的心率,年龄增加了4岁,心率就在新生儿心率的基础上减去40,即为80~次/min。其他心率以此类推。
2.小儿血压为:1岁以内的婴儿收缩压60~70mmHg,2岁以后小儿收缩压=(年龄x2+80)mmHg,小儿的舒张压=收缩压x2/3。
如:
(1)5岁正常小儿的收缩压为(5x2+80)=90mmHg,舒张压为90x2/3=60mmHg。
3.小儿先天性心脏病中属于潜伏青紫型(左向右分流型)的是:房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭。平常左向右分流量不大不出现青紫,当分流量大或病程较长,出现持续性肺动脉高压产生右向左分流而呈持久性青紫,即称艾森曼格综合征。
如:
(1)某先天性动脉导管未闭患儿反复发生肺部感染,出现艾森曼格综合征,符合艾森曼格综合征病理改变的是(肺血流减少,肺动脉压力异常增高,水冲脉,左心室肥大,左心房肥大):肺动脉压力异常增高。
4.小儿先天性心脏病中属于青紫型(右向左分流型)的是:法洛四联症。
如:
(1)属于青紫型先天性心脏病的是(法洛四联症,室间隔缺损,动脉导管未闭,房间隔缺损,主动脉缩窄):法洛四联症。
5.小儿先天性心脏病中属于无青紫型的是:主动脉缩窄和肺动脉狭窄。
总结提示
考生应能理解房、室间隔缺损或动脉导管未闭为潜伏青紫型,法洛四联症为持续青紫型。左心腔压力比右心腔高,当房、室间隔存在缺损时,左心经过氧合后的血液流入右心,所以患儿不出现青紫,当出现肺动脉高压右向左分流时,未经氧合的血液流入左心,到达外周小动脉,小儿出现青紫。法洛四联症患儿右心室肥厚,右心腔压力比左心高,导致右心室血液持续流入左心室,患儿出现持续青紫。
6.胸骨左缘2~3肋间可闻见Ⅱ~Ⅲ级收缩期喷射性杂音:房间隔缺损。
7.房间隔缺损患儿胸部X线检查可见:肺门“舞蹈”征。
8.小儿最常见的先天性心脏病是室间隔缺损,成人最常见的先天性心脏病是房间隔缺损。
如:
(1)成人最常见的先天性心脏病是(动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、肺动脉狭窄):房间隔缺损。
9.胸骨左缘3~4肋间可闻3~5/6级全收缩期反流性杂音:室间隔缺损。
10.室间隔缺损的主要并发症为:支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿和亚急性细菌性心内膜炎。
11.室间隔缺损患儿术前主要的心理反应是:焦虑/恐惧。
如:
(1)患儿,男,10岁。室间隔缺损,拟次日行室间隔缺损修补术。夜间护士巡视病房时发现患儿不肯入睡,哭诉不想手术。此时患儿的主要护理问题是(焦虑恐惧;有感染的危险;潜在并发症:心力衰竭;营养失调:低于机体需要量;活动无耐力):焦虑恐惧。
12.动脉导管未闭是指:出生后动脉导管持续开放,血流从主动脉经导管分流至肺动脉,进入左心。
13.动脉导管未闭的临床表现:导管粗大者,分流量大,表现为气急、咳嗽、乏力、多汗、生长发育落后等。严重肺动脉高压时,产生差异性发绀,下肢青紫明显,杵状趾。查体可见胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器样杂音,占据整个收缩期和舒张期,伴震颤,传导广泛。分流量大时心尖部可闻及高流量舒张期杂音。P2亢进。脉压增大,周围血管征阳性,可见毛细血管搏动,触到水冲脉;可闻及股动脉枪击音等。
如:
(1)关于小儿动脉导管未闭的叙述,正确的是(胸骨左缘3、4肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音;主要表现为全身青紫;易并发脑血栓;出现水冲脉,指甲床毛细血管搏动;X线检查:右心房及右心室增大为主):出现水冲脉,指甲床毛细血管搏动。
如:
(1~2题共用题干)
患儿男,3岁。平时活动耐力低下,诊断为先天性心脏病,其心脏的血流动力学如图2-4所示。
1.根据上述血流动力学特点,考虑该患儿为(房间隔缺损,室间隔缺损,法洛四联症、动脉导管未闭,主动脉瓣关闭不全):动脉导管未闭。
2.该患儿的心脏杂音特点是(舒张期隆隆样,收缩期泼水样,收缩期吹风样,舒张期吹风样,连续性机器样):连续性机器样。
14.法洛四联症包括:肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。
总结提示
法洛四联症口诀:肺动脉狭窄,主动脉骑跨,室间隔缺损,右心室肥大。
15.法洛四联症最重要的畸形为:肺动脉狭窄。
16.法洛四联症的临床表现:多于生后3~6个月逐渐出现青紫。青紫持续6个月以上者,可见杵状指(趾)。患儿有蹲踞现象。查体可见患儿发育落后,有青紫,舌色发暗,杵状指(趾)。心前区略隆起,胸骨左缘2~4肋间有2~3级收缩期喷射性杂音。常见并发症为脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎、红细胞增多症。
总结提示
法洛四联症患儿由于缺氧,红细胞代偿性增多,血液黏稠度增加,患儿易出现脑血管栓塞。
如:
(1)患儿,男,3岁。自生后6个月出现青紫并逐渐加重,生长发育迟缓,杵状指,好蹲踞。应考虑为:法洛四联症。
(2)某患儿,3岁,出生4个月后出现发绀,剧烈哭闹时有抽搐史,发育比同龄儿童稍差,平时经常感冒。查体:杵状指,嘴唇发绀明显;心前区闻及Ⅲ级收缩期喷射样杂音。X线胸片提示肺血少、右心室增大。最可能的临床诊断是(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、肺动脉狭窄):法洛四联症。
17.法洛四联症患儿X线检查心影呈:靴形。
18.先心病患儿的诊断方法主要为:超声心动图。
如:
(1)患儿,男,3岁。哭闹时出现口唇发绀,听诊闻及胸骨左缘收缩期杂音,考虑为先天性心脏病。最具有诊断价值的检查是(心电图,X线检查,超声心动图,血常规检查,心肌标志物检查):超声心动图。
19.法洛四联症患儿手术时机:心功能改善后。
如:
(1)患儿,女,3岁。患法洛四联症,心功能IV级。护士建议其家长该患儿最合适的手术时机是(心功能改善后,成年后,学龄前,择期,立即):心功能改善后。
20.法洛四联症患儿缺氧发作的表现:呼吸急促、烦躁不安、发绀加重,重者发生晕厥抽撞、意识丧失。
如:
(1)患儿,男,4岁。自幼青紫,生长发育落后,杵状指(趾),喜蹲踞,诊断为法洛四联症。20分钟前,剧烈活动后,突然发生昏厥,可能为:缺氧发作。
21.四种先心病的比较,见表2-4。
如:
(1)患儿,男,9岁。自幼发现心脏杂音,易患感冒,诊断为先天性心脏病,肺动脉瓣狭窄,听诊其心脏可发现的是(胸骨左缘第3~4肋间舒张期杂音;心尖区收缩期吹凤样杂音;胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音;胸骨左缘第2肋间收缩期杂音,肺动脉瓣第2心音减弱;胸骨左缘第2肋间收缩期杂音,肺动脉瓣第2心音亢进):胸骨左缘第2肋间收缩期杂音,肺动脉接第2心音减弱。
22.法洛四联症患儿缺氧发作时首要的处理措施是:立即将小儿置于膝胸卧位。
23.护理措施
(1)休息:休息可减少组织对氧的需要,减少心脏负担,使症状缓解。所以应安排好患儿的作息时间,根据病情安排适当活动量,以免加重心脏负担。
如:
(1)先天性心脏病患儿出院时对家长的健康宣教,错误的是(避免患儿长时间剧烈哭闹;积极参加各种体育运动;避免受凉、防止感冒;少量多餐,给予高蛋白、高热量、易消化的饮食;按免疫程序接种疫苗):积极参加各种体育运动。
(2)患儿女,4岁。生后即发现心脏有杂音,曾患肺炎3次,剧烈活动后气促,有时出现青紫。查体,生长发育落后,胸骨左缘3~4肋间闻及IV级粗糙收缩期杂音,对患儿家长进行健康教育时,错误的是(保证绝对卧床休息;供给充足营养;预防感冒,及时控制肺炎;适时实施手术治疗;做好保护性隔离,防止感染):保证绝对卧床休息。
(3)患儿女,2岁。出生时青紫,初步判断为法洛四联症,今日家长带小儿就诊,准备手术,下列护理措施中错误的是(进一步诊断检查,预防感染,保证睡眠与休息,增加活动量,吸氧):增加运动量。
(2)注意观察病情,防止并发症发生。
1)防止法洛四联症患儿因活动、哭闹、便秘引起缺氧发作。一旦缺氧发作应立即将小儿置于膝胸卧位,给予吸氧,并遵医嘱给予吗啡及普萘洛尔抢救治疗。
如:
(1)患儿,男,3岁,诊断为法洛四联症。患儿缺氧发作时宜采取的体位是(去枕平卧位,半坐位,膝胸卧位,患儿头肩抬高15~30°,侧卧位):膝胸卧位。
(2)法洛四联症患儿缺氧发作时,使用普萘洛尔(心得安)进行治疗的目的是(控制惊厥,减慢心率,减少水钠潴留,抑制呼吸中枢,纠正代谢性酸中*):减慢心率。
2)法洛四联症患儿血液黏稠度高,发热、出汗、吐泻时,体液量减少,加重血液浓缩易形成血栓,因此要注意供给充足液体,必要时可静脉输液。
如:
(1)护理法洛四联症患儿时,给予充足水分的主要目的是(预防形成脑血栓,预防并发肺感染,预防并发亚急性细菌性心内膜炎,预防心力衰竭,预防中枢神经系统感染):预防形成脑血栓。
(2)法洛四联症患儿腹泻时最易出现的并发症是(脑血栓形成,心力衰竭,呼吸道感染,感染性动脉炎,低血容量性休克):脑血栓形成。
24.小儿先天性心脏病药物治疗的护理
1)应用洋地*药物前数脉搏1分钟,若年长儿HR60~70次/min,婴幼儿80~90次/min,暂停用药并通知医生。
如:
(1)患儿,女,6岁。患先天性心脏病,需采用地高辛治疗,护士在给药前应特别监测(血压、呼吸、心率、体温、瞳孔):心率。
2)口服洋地*药物时,应按时按量服用,如患儿服药后呕吐,应及时联系医生,决定是否补服。如为地高辛水剂药物,可用1ml针管抽取后,直接口服。
3)应避免与其他药物同时服用,钙剂与洋地*有协同作用,用洋地*类药物时,应避免用钙剂。
如:
(1)患儿,男,5岁。因心力衰竭使用洋地*进行治疗。治疗期间的下列医嘱中,护士应对哪项提出质疑和核对(氯化钾溶液静脉滴注,生理盐水静脉滴注,5%葡萄糖溶液静脉滴注,葡萄糖酸钙溶液静脉滴注,乳酸钠溶液静脉滴注):葡萄糖酸钙溶液静脉滴注。
4)观察中*反应,应注意观察以下几项指标的变化:①胃肠道反应:食欲减退恶心、呕吐腹泻;②神经反应:头晕、嗜睡、*视、复视;③心血管反应:房室传导阻滞、房性及室性期前收缩、室速室颤等心律失常。
25.先天性心脏病患儿做小手术时应:给予抗生素预防感染,防止感染性心内膜炎的发生。
如:
(1)患儿,男,6岁。患轻度室间隔缺损,尚未治疗,现因龋齿需要拔牙,医生在拔牙前给予抗生素,其目的是预防(上呼吸道感染、牙龈炎、支气管炎、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎):感染性心内膜炎。
(2)患儿,女,5岁。在门诊诊断为“房间隔缺损”拟择期手术治疗。门诊护士对家属的健康教育要点,错误的是(本病为一种先天性心脏病;经过治疗,大多数情况预后良好;治疗方案以手术为主;术前最重要的是防止皮肤破损;术前注意保暖,避免着凉,感冒):术前最重要的是防止皮肤破损。
(3)患儿,女,6个月。室间隔缺损,哭闹时常有口唇发绀。对其饮食护理正确的是(喂哺过程中可暂停,给予休息;喂哺后取仰卧位以利消化;提供低蛋白易消化食物;每餐宜喂饱,以保证营养;勿边喂哺边吸氧):喂哺过程中可暂停,给予休息。
(4)患儿,女,9岁。患有先天性心脏病,应用强心苷类药物治疗。护士对其家长进行有关饮食营养的健康教育时,应强调多给患儿进食(富含铁的食物,富含镁的食物,富含钙的食物,富含钾的食物,富含钠的食物):富含钾的食物。