作为一个几十年的肾内科医生，我今天想聊聊肾内科医生是怎样考虑降血压治疗的。
高血压和肾脏病其实是一对难兄难弟。因为长期的高血压不能有效控制，会导致高血压肾损害，而肾脏病也会引起肾性高血压。
所以，合并有肾脏病的高血压，可能是高血压肾损害，也可能是肾性高血压。因此，在肾内科医生的眼里，高血压的出现、高血压的治疗，都会考虑是否合并有肾脏病的情况，以及治疗后对肾脏的影响。
因此选择降压药的种类非常重要。也就是我们该怎样选择降压药物？
我们知道，治疗高血压的药物有许多。以前我们常用的一线降压药有六大类。其中一个α受体阻滞剂，比如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。主要作用机制是通过阻断肾上腺素与相应位置的α受体的结合，使血管扩张，从而起到降压的作用。同时，对于前列腺增生的患者，也具有一定的治疗作用，可以缓解前列腺增生所导致的尿频、尿急、排尿困难等症状。
但是，α受体阻滞剂使用时，对心率也有一定的影响，可能会使心率反射性的加快。特别是容易导致患者出现体位性低血压，导致晕厥。因此，现在已经被排除在一线降压药物之外。
故此，现在的一线降压药剩下五种类型。第一种是利尿剂，如氢氯噻嗪，降压原理是减少血容量；第二种是钙离子拮抗及，如氨氯地平片、硝苯地平缓释片等等。有扩血管的作用；第三种是血管紧张素转换酶抑制剂，可抑制血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ等等。从而扩张外周血管，减轻外周阻力，并可以减少醛固酮分泌，减少钠水储留，如普利类；第四种是血管紧张素受体拮抗剂，如沙坦类，主要是抑制血管紧张素Ⅱ受体，阻断RASS系统，发挥降压作用；第五种就是β受体阻滞剂，可以减慢心率，如美托洛尔等等。
不同人群，不同血压程度，不同原因引起的高血压，用药也有所不同的。
血管紧张素转化酶抑制剂以及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，主要适用于高血压同时合并冠心病、心衰的患者。
利尿剂更适用于合并心功能不全，或者单用一种降压药效果不好，需要联合应用降压药的患者。
β受体阻滞剂适用于心率偏快的高血压患者。
钙离子拮抗剂相对降压迅速，适合于高血压同时合并冠心病的患者。
各种降压药物也有各自的副作用。利尿剂：比如噻嗪类利尿药可能引起：低钾血症，低钠血症，血尿酸升高等等。常见的药物有：双氢氯噻嗪，吲哒帕胺等等。对痛风病人是不能使用的。比如袢利尿药可能引起：低钾血症：常见的有呋噻米等等。比如保钾利尿药可能导致：高钾血症，常见的药物有：螺内酯，氨苯蝶啶等等。
β受体阻滞剂主要不良反应：支气管痉挛，所以对哮喘病人是不能使用的。还有心功能抑制作用。常用的药物有：普萘洛尔，美托洛尔，阿替洛尔，倍他洛尔，比索洛尔等等。
血管紧张素转换酶抑制剂主要不良反应：顽固性咳嗽，高钾血症。常用的药物有：卡托普利，依那普利，苯那普利，赖诺普利，福辛普利，培哚普利等等。
血管紧张素受体拮抗剂主要不良反应：高钾血症，咳嗽。常用的药物有：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦，替米沙坦等等。
钙拮抗剂主要不良反应：水肿，头痛，潮红。常用的药物有：氨氯地平，非洛地平，尼卡地平，硝苯地平缓释片、控释片，尼群地平，拉西地平等等。
在我们肾内科选择降压药物时，早期喜欢使用ACEI或者ARB类。因为这两类降压药，不仅仅有降血压的作用，而且能够降低蛋白尿，血肌酐，保护肾功能。
但是，当血清肌酐达到umol/L时，这两类药物是属于禁用的。ACEI的全称叫做血管紧张素转换酶抑制剂，主要是通过降扩张入球动脉和出球动脉，而且扩张出球小动脉比扩张入球小动脉要强，因此会降低肾小球的滤过率。在血肌酐不是很高的时候，ACEI所降低的滤过率，不会影响肾脏对有*物质的正常清除。当血肌酐大于umol/L的时候，肾脏本身的功能不足以维持肾脏对体内废物的清除，需要肾脏的高压力、高滤过、高灌注来维持身体的正常运转。如果肌酐大于umol/L的时候，使用ACEI抑制剂会加重肾功能的恶化，导致血肌酐的升高。
另外，如果在短时间内使用ACEI或者ARB，出现血清肌酐升高超过30%，也需要停止使用。
最后，讨论一下肾内科医生降血压时，联合用药的问题。我们在降压治疗过程中，有几个基本原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化治疗。
所以，联合用药是降血压治疗的其中一个原则。目的就是既可以增强降压效果又可以减少不良反应，或者尽最大可能不增加不良反应。
那么问题来了，常用的降压药有那么多，相互之间都可以联合使用吗？那是肯定不行的。就像我们的男女恋爱，也是不能够随便配对的。
其实从上述讨论可以看出，各种降压药物的联合使用都有迹可循。比如ACEI和ARB是高度相似的两类药物，严格来说是一对青梅竹马的表姊妹，是不允许联合用药的，否则就是近亲结婚，副作用叠加。会导致更严重的肾脏损害、高钾血症、顽固性的咳嗽等等。
β受体阻滞剂，除高血压外，冠心病、心力衰竭、心律失常都能使用。但是与其他降压药相比，有人发现β受体阻滞剂增加了脑卒中和死亡的风险，且对血糖不利。特别是对于那些心率较慢的患者，有致命的危险。所以少用于单品种降压，往往只用于合并有心率过快的高血压病人的联合用药。
利尿剂具有有效减少血容量，降低血压，而且历史悠久，价格便宜，也是单片复方制剂中最常加用的降压药。
但是，利尿剂，不是引起高钾血症、高钠血症，就是引起低钾血症、低钠血症，或者会引起高尿酸血症及痛风的发生。也就限制了其使用。
最后说说钙拮抗剂，其实钙拮抗剂是降压药中不错的选择。钙拮抗剂具有直接扩张动脉的作用。但是钙拮抗剂可能引起头痛，潮红，脚踝水肿，还有的可以引起牙龈增生等等。
那么，究竟怎样联合用药呢？其实，在现在的五种一线降压药中，钙拮抗剂和利尿剂只要没有明显的副作用出现，可以和其他任何一种联合使用；而血管紧张素转换酶抑制剂、ARB类和b受体阻滞剂这三类，都只能够与钙拮抗剂和利尿剂联合使用。
通过上述讨论可以发现，在我们使用的诸多降压药物中，要么会影响血钾、血钠；要么就是影响肾功能；要么就是影响心肌收缩或者心率。而钙拮抗剂相对来说是使用最广，对病人影响较小，特别是严重反应比较少的一类药物。当我们拿不准的时候，特别是联合用药的时候，我们可以优先考虑钙拮抗剂。