*****医院
关于印发依法执业自查工作制度的通知
各科室：
根据《国家卫生健康委、国家中医药管理局关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知》（国卫监督发〔〕18号）文件要求，医院实际，特制定《**医院依法执业自查工作制度》，现印发给你们，请遵照执行。
****医院
年*月*日
***医院
依法执业自查工作制度
为贯彻落实《国务院办公室题关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，积极落实国家卫生健康委、国家中医药管理局《医疗机构依法执业自查管理办法》，特制定本工作制度。
一、指导思想
落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为。医院管理制度，科学质量管理，逐步推行全面质量管理，医院、医疗质量管理体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、规范化。
二、成立依法执业管理领导小组
组长：院长
副组长：医院行*领导班子成员
组员：院行*办、医务部、药学部、人力资源科、护理部、质控科、健康管理中心、财务科、预防保健科、病案管理科、医学装备科、科教科、医院感染管理科、总务科、检验科、输血科、放射科、医疗投诉和沟通办公室、纪委办主任
（人员由领导干部权限管理部门动态调整）
领导小组职责：医院依法执业自查工作制度及年度计划，对医院依法执业情况进行风险评估，制止、纠正违法执业行为，督促落实依法执业整改，医院依法执业问题奖惩机制，积极参与依法执业教育和培训。
依法执业管理领导小组办公室设置在医务部，是医院依法执业管理部门，医务部主任任办公室主任。负责本机构依法执业的日常管理工作，制定依法执业全面自查任务工作计划，指导相关开始开展专项自查，积极参与依法执业教育和培训，向领导小组报告违法执业行为，督促落实依法执业整改措施，医院依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况，组织医务人员开展依法执业相关法律、法规、规章及规范标准培训和考核（作为医务人员继续医学教育和新入职人员岗前培训）。
其他职能科室、临床科室、医技科室等业务科室主要负责人是本科室依法执业管理的第一责任人，负责本科室依法执业专项自查、日常管理与自查，医院依法执业管理部门报告自查情况。
医务人员对本人依法执业行为负责。
三、依法执业自查类型
全面自查是指医疗机构对本机构依法执业自查工作情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。
专项自查是指医疗机构根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或相关部门要求等开展的针对性检查。
日常自查是指医疗机构各部门（包括依法执业管理部门）在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。每季度至少开展一次日常自查。
四、依法执业自查内容
（一）医疗机构资质、执业及保障管理；
（二）医务人员资质及执业管理；
（三）药品和医疗器械、临床用血管理；
（四）医疗技术临床应用与临床研究；
（五）医疗质量管理；
（六）传染病防治；
（七）母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术和人类精子库）；
（八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断；
（九）精神卫生服务；
（十）中医药服务；
（十一）医疗文书管理；
（十二）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。
省级卫生健康行*部门可以结合辖区实际情况，适当调整医疗机构依法执业自查内容。
五、智慧卫监自查系统依法执业自查内容
（一）机构执业：机构资质（机构许可、登记备案、证件管理、许可公示、人员公示）、执业行为（执业范围、名称标识、人员使用、医疗质量、知情告知、急救转诊、外出会诊、外出义诊、外出体检、收益分配）。
（二）人员执业：医师（执业资格、执业行为、助理医师、其他）、护士（执业资格、执业行为）、药剂人员（执业资格、执业行为）、医技人员（执业资格、执业行为）。
（三）医疗文书：处方（处方权限、处方开具、处方书写、处方调剂、处方保管、处方点评）、医学证明（医学证明文件出具）、病历（制度建设、病历书写、病历保管、病历查阅与复制、病历封存与启封）。
（四）药品器械：药品（药品一般管理、麻醉精神药品、抗菌药物、医疗*性药品、药品不良反应报告和监测、医疗机构配置制剂）、医疗器械（组织管理与制度、采购及验收、储存、培训、使用、大型医用设备）。
（五）医疗技术：技术准入（禁止类技术、限制类技术、自我管理技术）、技术应用（机构条件、人员条件、组织管理、目录管理、手术分级、论证评估、信息管理）、人员培训（机构内培训、基地培训）、人体器官移植（机构资质、人员资质、人员行为、机构行为）、医疗美容（机构资质、人员资质、执业行为）、临床基因扩增检验（机构资质、人员资质、执业行为）、干细胞临床研究（机构资质、人员资质、执业行为）、临床研究项目（执业行为、项目立项）。
（六）传染病防治：预防接种（机构资质、人员资质、执业行为）、法定传染病疫情报告（组织制度、疫情报告）、传染病疫情控制（预检分诊、机构设置、分诊点设置、执业卫生防护措施、诊疗活动、隔离控制、污染的场所与物品和污水的处理）、消*隔离制度（知识培训、消*产品进货检查验收、医疗用品器械的消*灭菌、消*灭菌效果监测、医疗器械使用管理、重点科室或部门消*管理）、医疗废物（管理组织与制度、应急方案、人员培训、职业防护、规范分类和收集、运送和消*、暂时贮存和消*、集中交付、登记资料、污水消*、应急处置）、病原微生物实验室生物安全管理（实验室备案证明、开展高风险实验活动审批文件、实验室等级管理、安全管理的组织体系和应急预案、建立实验档案、采样的操作和记录、设施设备条件、个人防护用具和手卫生设施、人员培训与考核、菌-*种和样本的管理与记录、菌-*种和样本保存、菌-*种及样本在运出前的就地消*、空气和物表的消*、运输高致病菌-*或样本的条件与手续、菌-*种或样本就地销毁或上交、发生意外事件的报告与处置）；
（七）临床用血：管理组织与制度（管理组织、职能科室、人员资质、制度建设）、用血计划与血液来源（用血计划、血液来源、临时采血）、血液运输与库存（血液运输、入库验收、血液储存、血液发放）、临床输血（知情告知、用血申请、输血前检查、输血核对、血液输注、不良反应处理、输血文书管理）、自体输血（制度建设、输血告知、输血记录）、脐带血采集。
（八）母婴保健和计划生育：母婴保健专项技术（机构资质、人员资质、执业行为）、新生儿疾病筛查（机构资质、人员资质、执业行为）、人类辅助生殖技术（机构资质、人员资质、执业行为）。
（九）放射诊疗：建设项目（放射性职业病危害预评价及审核、放射性职业病危害控制效果评价及竣工验收）、放射诊疗许可（执业许可、许可校验、许可变更）、放射工作人员（人员配置、人员资格、职业健康检查、个人剂量、人员培训、职业性放射性疾病诊断与职业病病人保障）、放射诊疗设备与防护设施（诊疗设备、防护设施）、质量保证与放射卫生防护（质量保证、放射卫生防护）、警示标志（电离辐射标志）、放射事件处置（应急预案、事件处理）。
（十）职业卫生服务：职业健康检查（机构资质、职业条件、机构能力建设、质量控制体系、机构法定职责、职业行为）、职业病诊断（机构资质、人员资质、设施设备、质量控制、职业行为）。
（十一）精神卫生：科室设置（设置条件）、执业活动（执业行为、保护性强制措施、禁止性保障、探视权利、病历管理、心理咨询、心理治疗）。
（十二）中医中药服务：中医医疗机构设置标准（医院中医科室）、机构执业（开展中医药服务的医院）、中医药服务人员（中医医师、中医专长医师）、中药房管理（规章制度）、中药处方（中药处方书写）、中药饮片（组织管理、人员要求、采购、保管、调剂与临方炮制）、中药煎药室（设备要求、煎药方法、煎药管理）、中药注射剂（处方、管理、临床使用）、膏方（机构资质、人员、应用管理）、中医特色医疗技术（医疗气功、冬病夏治穴位贴敷技术）、中医医疗技术相关感染与控制（中医医疗技术相关感染与控制）。
（十三）其他：医疗事故处理（机构和人员处理）、医疗纠纷预防和处理（保障措施、知情告知、风险应对方案、重大医疗纠纷报告、尸检规定、保管病历、查阅复制病历、封存启封病历、医疗纠纷处理）、投诉管理（组织管理、应急处置预案、医患沟通、投诉处理、投诉管理、投诉处理和反馈、投诉中特殊状况报告、投诉处理信息发布、患者隐私保护）、医院和互联网诊疗（机构资质、人员资质、执业行为）、医疗广告（广告真实性、广告发布要求）、商业贿赂治理（人员）。
六、依法执业自查内容分工
依法执业管理办公室（医务部）按照科室职能及管理权限明确自查四级指标（***医院依法执业自查指标体系分工），具体内容、指标分工另行下发。
七、依法执业自查总结
依法执业管理办公室：每年1月底前完成上一年度依法执业自查年度总结报告，报告内容应包括：依法执业自查制度建立情况、负责人及医务人员接受依法执业培训情况、年度依法执业自查落实情况、开展传染病防治分类监督综合评价情况、年度接受依法执业监督检查及行*处罚情况、依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况、上一年度存在问题改进情况和医疗机构不良行为记分情况。
职能科室及涉及科室：按照上级部门要求开展专项自查，每季度至少开展一次日常自查，并及时完成专项自查、日常自查工作总结，自查工作总结包括：科室相关依法执业制度完善及落实情况、管理权限内依法执业风险隐患排查情况或针对性检查情况、对医务人员依法执业培训情况、涉及依法执业日常监管中存在的问题、上一次自查存在问题整改落实情况、接受上级部门依法执业监督检查及行*处罚情况、下一次自查需要改进的情况。
职能科室及涉及科室开展专项自查、日常自查后7个工作日内将自查报告交依法执业管理办公室（医务部）存档。
七、依法执业自查上报
全面自查、专项自查、日常自查完成后，及时将自查结果、自查总结上报智慧卫监自查系统。
八、依法执业公示
（一）机构依法执业对外公示：在医院门诊大厅醒目位置、医院官方网站、医院