节律控制是房颤患者管理的重要策略之一。
年ESC房颤管理指南提出了ABC房颤结构化管理路径，其中B即指改善症状，包括通过药物等措施更好的控制心率和心律。
如何更好地进行节律控制？谁是节律控制药物治疗最优选？
在第十五届东方心脏病学会议（OCC）上，中医院朱俊教授结合ESC指南对上述问题进行了精彩解答。
节律控制与改善症状
ESC房颤管理指南提出了4S概念，其中一个S即症状的严重性。房颤的结构化特征，包括卒中风险、症状的严重性、房颤负担的严重性和房颤底物，有助于改善患者的个体化治疗。
表1修正的欧洲心律学会症状评分
治疗后症状评分2b以上，说明有进一步节律控制的实际获益。根据目前RCT所取得的证据，节律控制的指征是改善患者的房颤相关症状和生活质量。在不能确定时，可考虑恢复为窦律以评价治疗的反应。
ESC房颤管理指南建议有症状的房颤患者，通过节律控制以改善患者的症状和生活质量（I，A）。这一定位从年到年一直没有变化。在这一版指南中，节律控制的适应证比以往更积极一些，不确定症状与房颤的关系时，需转复后再次评价。
指南提出8条有利因素，有利因素占主导地位时可行节律控制，包括：
①年轻；
②首次房颤发作或病史很短；
③心动过速介导的心肌病；
④左房正常或轻中度增大；
⑤无或很少合并疾病/心脏病；
⑥室率控制难以达标；
⑦房颤发作有临时因素（急性疾病）；
⑧患者的选择。
电复律和药物复律
1.紧急复律指征
（1）伴有血液动力学障碍的房颤（通常电复律）：
a)合并心肌缺血，如ACS；
b)有症状的低血压，如肥厚型梗阻性心肌病；
c)急性心衰，合并低血压或休克；
d)预激合并快速房颤；
e)室率控制无法缓解患者的症状。
（2）血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发房颤（持续时间＜48小时），若没有转复禁忌证，也可以转复。
2.药物转复
只有血流动力学稳定，充分考虑血栓栓塞风险后，才可进行药物复律。无ASC可用维纳卡兰，无严重结构性心脏病可用氟卡胺或普罗帕酮。有心衰或结构性心脏病，不追求转复时间，推荐使用胺碘酮。
抗心律失常药物选择
指南重申了抗心律失常药物应用六原则：
a)抗心律失常药物（AAD）主要用于减少房颤相关症状；
b)抗心律失常药物维持窦律的效果一般；
c)减少而非消除房颤发作即为AAD临床治疗成功；
d)一个AAD治疗失败，另一个AAD可能有效；
e)致心律失常作用和心外副作用常见；
f)选择抗心律失常药物，优先考虑安全性而不是疗效。
1.胺碘酮
胺碘酮是最有效的药物，房颤复发少于索他洛尔和决奈达隆，可用于心衰患者。胺碘酮可延长QT间期，但尖端扭转型室速少见。由于胺碘酮具有心外副作用，因此在有其他治疗措施时作为第二选择。用药后需定期进行肝脏、甲状腺和肺部检查。
2.普罗帕酮
普罗帕酮是IA类推荐，用于无器质性心脏病的患者，但不应用于明显肝肾功能异常、缺血性心脏病、左室功能下降和哮喘患者。用药后如果QRS增宽超过25%、有左束支传导阻滞或室内阻滞QRS超过ms，则应停药。有窦房结/传导系统障碍者慎用。
普罗帕酮增加华法林和地高辛的浓度。房扑患者用药后可能出现1:1传导，引起室率加快。基线和用药1-2周建议做心电图。
3.索他洛尔
索他洛尔为IIB类推荐，不应用于射血分析降低的心衰（HFrEF）、明显的左心室肥厚、QT间期延长、哮喘、低血钾和CrCl＜50的患者。
当QT间期延长时应停用，TdP的发生率＞2%（与剂量有关）。基线、用药后1天、1-2周时进行心电图检查。
4.决奈达隆
决奈达隆是多通道阻滞剂，其疗效不如胺碘酮，但心外副作用很少，安全性好，可作为首选。决奈达隆用于阵发性或持续性房颤患者可降低心血管住院和死亡风险。决奈达隆亲脂性下降，较少出现组织蓄积，更少进入血脑屏障，中枢神经系统不良反应很少。
决奈达隆不能与延长QT间期的药物、强CYP3A4抑制剂合用（如维拉帕米、地尔硫），不应用于CrCl＜30的患者。决奈达隆不能与达比加群酯合用。该药轻度增高Cr，但不减少肾小球滤过率。QT间期超过ms应停药。建议基线和用药后3周做心电图。
如何优选抗心律失常药物？
1.确定患者的症状，是否与房颤发作有关，程度如何，逐一排除与房颤无关的非特异性症状；
2.确定医院，是否考虑射频消融；
3.确定患者是否有器质性心脏病，程度如何；
4.按照安全性第一、坚固疗效的原则选择药物；
5.与患者充分沟通，告知药物的作用特点、注意事项、监测计划，并告知如何判断疗效；
6.做好不同药物的随访和监测。
如何做到最优疗效？
1.全面掌握患者的疾病状况，包括危险因素、基础疾病以及抗凝指征等；
2.对有抗凝指征的患者正确选择和使用抗凝药物；
3.对房颤的危险因素进行控制，对基础疾病按照指南的要求进行治疗；
4.抗心律失常治疗要放在患者的整体治疗中考虑；
5.进行结构化的患者管理，提高治疗依从性，处理可能出现的临床问题。