作者：潘在礼
单位：医院麻醉科
心脏病患者施行非心脏手术，其麻醉处理难度通常比心脏手术更高，因为麻醉和手术的危险性及结局，不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态，还取决于非心脏病变对呼吸、循环和肝肾功能的影响，手术创伤的大小，麻醉和手术者的技术水平，术中和术后的监测条件，以及麻醉医生对出现各种异常情况及时判断和处理能力。今天给大家分享一例心脏病患者非心脏手术麻醉的病例，希望对大家有所帮助。
病例摘要
患者女，67岁，35kg。
术前诊断：
1、右股骨粗隆间骨折。2、心脏瓣膜病二尖瓣脱垂并重度反流，三尖瓣重度反流左右心房，左心室扩大肺动脉中度高压，心功能3级。3、先天性心脏病卵圆孔未闭。4、心律失常，心房颤动。5、肺部感染。6、多发腔隙性脑梗死。
拟行手术：右股骨粗隆间骨折闭合复位防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）内固定术。既往史：有心脏病病史，风湿性关节炎病史多年。家族史：否认家族遗传疾病病史。
术前检查
心脏彩超示：左右心房、左心室扩大。二尖瓣脱垂并重度反流，三尖瓣重度反流，主动脉瓣钙化并轻度反流，肺动脉瓣轻度反流，肺动脉重度高压卵圆孔未闭，心包少量积液，左心收缩功能减低。心室射血分数（EF）41%，左心室短轴缩短指数（FS）20%，每分钟搏出量（SV）56ml。
动态心电图：（1）异位心律。（2）心房颤动。（3）频发多源性室性早搏，部分成对出现，部分呈二联律、三联律。（4）异常Q波。（5）显著ST-T段改变。（6）U波增大。胸部CT：双肺散在多发炎症感染，左肺下叶少许纤维灶。纵膈明显左移，明显增大。肺动脉及其分支增宽，中量心包积液。头颅CT：双侧基底节及放射冠区多发腔隙性脑梗死，大部分为软化灶。伴随脑萎缩、脑白质变性。下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化，管腔未见明显狭窄，双下肢静脉未见明显异常。
查体情况
患者体温36.4°C，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/83mmHg，体重35kg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无异常隆起，心界向左下扩大，心律不齐，心音强弱不一，心尖区闻及收缩期（SM）3/6级杂音。脊柱未见明显畸形，脊柱间隙触摸不清，双下肢无浮肿。四肢指间关节僵硬变形。该患者存在活动性气促，端坐位，口唇皮肤黏膜轻微紫绀，屏气试验、吹气（纸条）试验不配合。患者ASAⅣ级，马氏评分Ⅱ级。
经多学科会诊处理后，拟在气管插管全麻下行右股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术。
麻醉及手术过程
9:00患者进入手术室，入室后吸氧能头高脚低位平卧。血压/89mmHg，心率89次/分，SpO%，行左桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压。行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，术前测心静脉压13mmHg。
10:05麻醉诱导，咪达唑仑1mg、舒芬太尼25μg、依托咪酯10mg、罗库溴铵30mg，充分吸氧。
10:10气管插管，患者心率56次/分，予以阿托品0.3mgiv，患者心率未见上升。
10:15予以阿托品0.3mgiv心率升至约70次/分。考虑患者存在风湿性心脏病，二尖瓣重度关闭不全伴脱垂、狭窄，予以多巴胺+多巴酚丁胺3~5μg/（kg·min）泵注，术中予丙泊酚4~6mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15~0.2μg/（kg·min），七氟醚1%~1.5%维持麻醉小剂量硝酸甘油0.1~0.2μg/（kg·min）。
10:21血气分析pH7.56，二氧化碳分压（PCO2）25.5mmHg，调整麻醉机呼吸频率。
10:45开始手术，切皮刺激患者生命体征无明显变化。
11:05术中患者出现心率、血压增高，调整硝酸甘油，予以右美托咪定15mg静滴。
11:15患者血压/78mmHg，心率次/分。术中调整麻醉药及血管活性药用量，基本维持血压~/70~80mmHg，心率~次/分，CVP12~15cmH2O。
手术历时40min，于11:25手术结束，患者带气管导管至ICU。术中输液0ml，尿量ml。
术后管理
术后患者带气管导管入ICU，床边心电监护示心率98次/分，血氧饱和度98%，血压/64mmHg，导管内可吸岀少量白色黏痰，无粉红色泡沫痰，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及4/6级吹风样收缩期杂音，予以呼吸机辅助呼吸，小剂量镇静镇痛药物泵注，逐渐减量。观察生命体征变化。
术后第1天，停用镇静药后患者神志转清，肌力和自主呼吸恢复，予拔出气管导管，患者无不适症状，疼痛评分4分。床边心电监护示心率70次/分，血氧饱和度99%，血压/74mmHg，患者存在术后贫血[血红蛋白（Hb）78g/L]和低蛋白血症[正常总蛋白（TP）60.55g/L，白蛋白（ALB）28.98g/L]，予以补充蛋白。
术后第2天，患者生命体征平稳，转入普通病房。术后出现贫血，继续营养支持治疗，运动疗法协助患者右下肢功能锻炼，避免出现下肢静脉栓塞，予以口服药物继续强心利尿治疗，术后持续抗凝治疗。
术后第14天，患者切口愈合良好，伤口拆线，精神状态良好，予办理出院嘱继续抗凝治疗21天，加强营养支持。
小结
心脏瓣膜疾病是心脏的瓣膜打不开或关不上，最终使心脏运送血液的能力出现问题。如瓣膜狭窄，使血流阻力加大，为了吸入和射出足够的血液，心脏则更加费力地舒张和压缩，这样使心脏强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大，如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血，表现为咳嗽、咳痰带血丝，甚至是呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧。这样的患者，大多数都要经过手术更换心脏瓣膜治疗。由于不同的瓣膜受累，所以这类患者在麻醉过程中对生命体征的调控各有不同。
麻醉前，若患者即刻出现肺水肿先兆，常与患者过度焦虑、紧张有关，伴心室率增快，外周血管收缩，除加用适量的洋地*类药物外，立即静注吗啡5~10mg，面罩加压供氧、必要时可采用硝酸甘油和上述治疗药物。待情况稍稳定，立即开始全麻诱导，硫喷妥钠、氟烷会抑制心肌而加重已存在的低心排，应慎重使用。术中注意调整输血补液量，预防术后肺水肿。二尖瓣关闭不全麻醉危险性比三尖瓣狭窄小，患者左室容量负荷过重，一般心脏做功增加有限。麻醉手术期间应该避免心率缓慢，以免反流量增加，因此宜控制心率在80~90bpm，以减少反流量。主动脉瓣狭窄或关闭不全，血液动力学变化大，与二尖瓣狭窄或关闭不全类似，但往往比后者严重。麻醉和手术期间一旦发生室性心律失常往往难以救治，因此要格外慎重。对这类患者术前应准备充分，缩短入手术室至麻醉诱导时间。给予足够的镇静药，避免患者精神紧张，导致体内儿茶酚胺大量释放。要注意控制心率、降低心肌氧耗，选用对心肌抑制作用较小的麻醉药物，以避免用药过程中血流动力学状态急剧变化，保证足够的麻醉深度，防止强剌激（如插管及切皮）引起的不良反应。避免缺氧和二氧化碳的蓄积，调控心率、血压和中心静脉压等处于相对稳定状态，根据手术刺激程度调节麻醉深度，如在切皮时适当加深麻醉，以减轻应激反应，使麻醉过程趋于平稳。当药物反应不良时应做出正确的判断，血压低是否有电解质紊乱及平衡失常的存在，伴有心律紊乱时应及时纠正。此外，还要注意正确合理应用血管活性药物。联合应用心血管活性药物可减少单独用药时的各药剂量、耐药性和不良反应，效果更佳。本例患者常规使用多巴胺+多巴酚丁胺3~5μg/（kg·min）和硝酸甘油0.1~2μg/（kg·min），以达到扩张血管、增强心肌收缩力、降低心脏负荷、维持血液循环稳定的目的。二尖瓣脱垂的特征是二尖瓣支持的结构异常，使脱垂的瓣膜在左心室收缩期进入左心房。二尖瓣脱垂麻醉管理的重要原则是避免继发心脏排空增加二尖瓣脱垂进入左心房的因素。围术期增加心脏排空的因素包括：（1）交感神经兴奋。（2）全身血管阻力降低。（3）头高位或坐位手术。在这个过程中，重要的是维持围术期适当的血容量。应注意避免使用快速、持续时间长的降低全身血管阻力药物，而其他绝大多数静脉麻醉药可用于二尖瓣脱垂患者的麻醉诱导。不建议使用氯胺酮和泮库溴铵，因其使心肌收缩力增强，心率增加。
来源：中华医学会第27次全国麻醉学术年会
围术期医学论坛（zhwsyxlt）