半月谈记者赵阳马晓媛周楠帅才
脱贫攻坚决战决胜期，健康扶贫*策持续发力，有效解决了贫困户因病致贫、因病返贫的问题。但是，一些地区也存在部分贫困户或主动或被动的过度医疗，部分医疗机构甚至钻空子套取医保，导致医保基金压力骤增，存在“穿底”风险。基层干部建议尽快研究贫困户医保*策接续调整问题，让医保基金安全惠及更多群众。
医院和医保局快成仇人了
中部省份某县一名分管医疗的副县长最近有件烦心事：医院去年医保超支万元，其中医院自行垫付，而今年县医保预付额不增反降，医院担心会亏损更多，拒绝与县医保局签订预付合同。“两家谈不下来，都快成仇人了，作为分管领导，两边反复协调，搞得很累心。”
烦心事的背后，是有的贫困地区医保基金正面临穿底风险。这个县的医保局局长对半月谈记者说，去年，该县及周边部分贫困县发生医保超支情况，其中他所在县超支万元，另一县超支万元。由于市医保资金紧张，要求各县在上年预付额度基础上逐年减少10%，县医保只能削减各医疗机构的预付额。
南方某省一个贫困县医保局局长告诉半月谈记者，当地城乡居民基本医保基金这些年来超支近万元，因为连年没有结余，原本按规定每年要提取的医保基金风险金也无法提取。医保基金面临穿底风险，去年不得不采取医保控费，给各个医疗机构下达约束性指标，才把超支额降低了0万元。
上述中部省份某县所在市的医保局副局长说，该市14个县有11个是贫困县，年该市城乡居民基本医保的基金稍有结余，但到了年、年都没有结余，“过去每年都要结余一些当家底，现在花得光光”。
受访中部省份另一贫困地区较多的市，情况也不乐观。该市医保局副局长坦言，如果不是市级统筹，该市不少县医保基金肯定直接穿底。近两三年，该市城乡居民医保连年赤字，目前累计结余不足10亿元，这在业内人士眼中预示着穿底风险较大。
“一旦穿底交不了差，要问责你是不是监管不力，其实不光是监管的问题。”受访基层医保干部直言，虽然近年在国家和省里部署下，医保基金监管力度明显加大，也取得成效，但运行压力仍然很大。
五保户、医院“香饽饽”
中部某省一刚脱贫县的医院院长说，年该院住院患者仅余人次，到年达到余人次，增加的主要是贫困户的就医需求。在该县年万元的医保支出中，贫困户花了至少一半。
多地干部提到，年，这个中部省份出台医疗扶贫封顶*策，即贫困患者在县级医疗机构住院一年度累计个人负担总费用不超过元。这一*策确实有效解决了因病致贫、因病返贫问题，使贫困户住院报销比例达到90%以上，但也极大释放了贫困户的就医需求。有贫困户说：“只要花上元，各种陈年老病几万元、十几万元畅快治。”
医院反映，因为目前实施“先诊疗后付费”，少数群众住院后不付费，或者不按医嘱出院，出现的空单都由医保基金买单。“尽管这样的人会被拉入‘黑名单’，但下次他来就医，医院不可能不收他。”医院负责人告诉半月谈记者。
以该中部省份另一市为例，该市有城乡居民万，贫困人口占比约1/5，每年医保基金支出占整体支出的2/3。“这也是我们当前的一个困惑，20%的人口用了超过60%的钱，是否正常？在医保的基本、大病、补充、救助四重架构之外，另外设立的封顶*策，是不是*策红利释放得有点大？”当地医保干部说。
南方某贫困县的扶贫干部介绍，按省里*策，贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到85%即可，但是上级主要领导提出要让贫困群众自掏腰包的比例不能超过10%。“减轻贫困群众就医成本，无可厚非，但是脱离实际能力的做法，难以长久维系，后期如果调整，群众反而有意见。”
半月谈记者走访还发现，医院常年吸收贫困户中的五保户住院治疗。这些优质“患者客户”医院车接车送、给吃给喝，有人一年四季反复出院住院，成了常住户。根据相关规定，这一群体实行%医保报销，这使医院的“香饽饽”。
这种现象并不鲜见。半月谈记者在南方地区多个贫困县采访时，均有医保系统干部反映该问题。医院隔三差五找贫困户，提出包吃包住包车费，医院再各种“过度医疗”，变相套取医保。“手续都没问题，除非进行过程精准监督，但县医保局是新成立部门，人少事多，难以监管到位。”
尽早研究脱贫户医保接续*策
“在有的贫困县，地方财*既要承担贫困户的医保个人缴费的全部或大部，还要化解医保超支部分，长此以往，难以为继。”受访基层干部认为，健康扶贫*策确实惠及贫困群众，但考虑到医保基金的可持续发展，部分*策需要及早启动研究。
一方面，需尽快制定接续过渡*策。未来如果断崖式取消健康扶贫*策，对刚刚脱贫的脱贫户而言，不仅获得感骤降，而且可能引发返贫风险。另一方面，需正确理解“脱贫不脱*策”的本质内涵。这里所说的“不脱*策”是原封不动照搬，还是与时俱进调整完善？必须基于实际情况，既要维护好脱贫户利益，也要维护好医保基金安全，寻求最大利益公约数。
针对贫困户就医需求过度释放导致套保骗保时有发生的问题，多位基层医保中心负责人提出，对医保基金的监管仅靠医保部门还不行，必须要有医疗部门配合，共同维护好基金安全。针对部分大病，除了加强医保救助，还要积极开拓渠道，将社会扶贫纳入，建立相关救助基金，既确保贫困群众患大病时有保障，又不至于影响医保基金的可持续发展。（刊于《半月谈》年第16期）
来源：半月谈网