肺动脉高压(PAH)是一种罕见的婴儿和儿童疾病，与显着的发病率和死亡率相关。该疾病的特征是进行性肺血管功能和结构变化，导致肺血管阻力增加，最终右心衰竭和死亡。在许多儿科患者中，PAH是特发性的或与先天性心脏病有关，很少与其他疾病（如结缔组织或血栓栓塞性疾病）有关。与发育性肺部疾病（如支气管肺发育不良或先天性膈疝）相关的PAH在婴儿和儿童中越来越得到认可。尽管目前的疗法尚未实现对潜在疾病的治疗和逆转晚期结构变化，生活质量和生存率显着提高。靶向肺血管扩张剂疗法，包括内皮素受体拮抗剂、前列环素类似物和5型磷酸二酯酶抑制剂，已导致儿童的血流动力学和功能改善。儿科PAH的管理仍然具有挑战性，因为治疗决策在很大程度上取决于循证成人研究的结果和儿科专家的临床经验。
小儿PAH治疗面临的挑战
儿科人群的特征包括可变的药物代谢、生长和发育，因此很难将成人数据中的结论外推至儿童。成人PAH疗法尚未在儿童中得到充分研究。关于儿童潜在*性、最佳给药方案和适当治疗终点的问题仍然存在。尽管如此，患有PAH的儿童目前正在接受靶向PAH药物的治疗，并且确实受益于这些新疗法。
临床表现
儿童PAH的诊断可能很困难，因为临床表现通常是非特异性的。PAH婴儿常因心输出量低而发育迟缓、呼吸急促和易怒，而年龄较大的儿童可能会出现运动不耐受，偶尔会出现胸痛，与成人相似。IPAH和PAH-CHD中最常见的症状是劳力性呼吸困难。接近晕厥或晕厥是严重疾病的标志，在IPAH和家族性PAH患者中更常见。有明显肺部疾病或心内分流术的患者会出现紫绀。由于表现形式多样且通常是非特异性症状，因此需要高度怀疑以缩短儿童的诊断时间。
功能状态的分类旨在表明患者对疾病的感觉和功能。成人肺动脉高压的功能分类基于纽约心脏协会(NYHA)心力衰竭分类，并于年WHOEvian研讨会之后发布。WHO功能状态是PAH儿童无移植生存的有力预测因素。功能状态应在出现时和整个儿童期进行评估，并将其作为治疗终点。WHO分类系统可能并不容易适用于所有儿童。年提出了专门为儿童设计的功能类，但尚未得到验证或广泛采用。
常规疗法
尽管引入了先进的肺血管扩张疗法，但常规疗法在PAH的管理中继续发挥重要作用。心力衰竭儿童通常需要利尿剂治疗，但应谨慎开始，因为PAH儿童可能依赖于前负荷以维持足够的心输出量。利尿剂在治疗与左心室舒张功能障碍相关的肺动脉高压患者中是必不可少的。洋地*的使用并未显示出明显的益处，尽管它可能有益于治疗右心衰竭。尽管其在儿童中的作用尚未得到很好的研究，但慢性抗凝可能对心输出量低、中心静脉管线或有原位血栓形成风险的高凝状态患者有益。应权衡抗凝治疗的风险和获益，尤其是对于可能有较高出血并发症风险的年幼儿童。在艾森曼格生理学患者中使用抗凝剂存在争议，因为它没有被证明会影响长期生存。补充氧气用于避免慢性低氧血症，可考虑用于严重右心衰竭或运动时显着低氧血症的患者。
靶向药物治疗
在过去3年中，由于新的治疗药物和成人PAH特异性疗法对儿童超出说明书的应用，PAH儿童的预后有所改善。在儿童中使用靶向肺血管扩张剂主要基于临床经验，尽管越来越多的儿科研究提供了越来越多的证据。磷酸二酯酶-5(PDE-5)抑制剂已被用于治疗儿童肺动脉高压十多年。西地那非是唯一可用于静脉给药的PDE-5抑制剂，由于存在全身效应的风险，因此仅用于急性护理环境。不需要连续监测，但长期PDE-5治疗应考虑进行常规视力和听力评估，尤其是早产儿。年9月，FDA批准波生坦用于患有特发性或先天性PAH的儿科患者，使波生坦成为FDA批准的首个儿科PAH药物。波生坦可能导致转氨酶水平呈剂量依赖性升高，但儿童的这些风险低于成人。尽管波生坦治疗引起的血清转氨酶升高在儿童中的发生率较低，但仍需要每月检查肝功能。依前列醇是年批准用于PAH的首个前列环素疗法，其次是曲前列环素（年皮下注射，年静脉注射，年吸入，年口服）、伊洛前列素（年）和室温稳定的依前列醇（年）。自推出以来，前列环素治疗已成为PAH治疗的中流砥柱，极大地改善了成人和儿童患者的功能状态和生存率。静脉曲前列环素的剂量通常高于静脉注射依前列醇。由于需要留置导管和全身血管舒张的风险，静脉曲前列环素需要在院内开始。考虑到全身血管舒张的风险以及家庭管理所需的家庭教学，医院开始皮下注射曲前列环素。
治疗算法
目前，PAH没有明确的治愈方法，因此治疗目标集中在提高生存率、血流动力学、生活质量和运动耐量上。由于评估儿童特定治疗的安全性和有效性的随机对照临床试验有限，儿科PAH治疗算法主要是从循证成人指南中推断出来的。一些挑战，包括WHO功能状态分类对所有年龄和发育状态的儿童缺乏适用性，限制了成人算法在儿童中的使用，并突出了对儿科特定治疗算法的需求。
联合疗法
在进行性PAH患者中，针对多种病理生理途径的联合治疗可能会产生叠加或协同效应。联合治疗具有良好的耐受性，可以改善成人的运动能力、血流动力学测量值和临床恶化时间。在服用依前列醇的成年患者中，联合治疗可能会导致血流动力学稳定，并允许减少依前列醇的剂量，同时减少前列环素的副作用。随着REVEAL登记中的大多数患者接受PAH联合治疗，儿童的联合治疗正在增加。在纳入儿科患者的数量有限的研究中，联合治疗已被证明是安全有效的。联合治疗是否应该作为两种或多种药物的同时开始使用或通过依次添加药物仍然未知。需要更多的研究来帮助制定儿童联合治疗指南。
未来展望
在过去的30年中，随着靶向肺血管扩张药物疗法的引入，PAH儿童的长期生存率得到了改善。尽管目前儿童的治疗策略已显着改善了他们的预后，但在当前时代，儿童PAH的管理仍然具有挑战性。儿童血管扩张剂疗法主要基于经验或专家意见，而成人疗法则是基于随机试验的证据。随着合作的不断深入，针对PAH儿童的多中心试验数量不断增加，这最终可能会改善针对肺动脉高压儿童的特定治疗策略和临床终点的制定。
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