先心病治疗

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TUhjnbcbe - 2022/3/2 15:00:00

对于先天性疾病拒赔案件,争议的焦点问题往往集中在两点:第一,投保时保险公司是否尽到提示与明确说明义务,这关系到免责条款的效力;第二,疾病是否属于先天性或遗传性疾病,即疾病性质的判断。除了这两点,还有一点之前在《说说先天性遗传性疾病免责》中曾讲过,拒赔的前提条件中还有一个就是因果关系,即重疾、住院等系因先天性、遗传性疾病所导致的。本案即以被保险人所患有的先天性心脏病(肺动脉瓣狭窄)不是导致三尖瓣关闭不全的唯一原因,而判决保险公司败诉了。

案件基本情况

年8月31日,孙某在某保险公司投保终身寿险,并同时附加提前给付重大疾病保险、附加住院费用医疗保险、附加住院日额医疗保险,其中终附加提前给付重大疾病保险的保险期间为终身,保险金额为26万;附加住院费用医疗保险的保额1万,附加住院日额医疗保险的保额为元/日。

上述保险合同的保险条款中约定有,“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人初次发生重大疾病或特定轻度重疾,或住院治疗的,保险公司不承担保险责任”。附加提前给付重大疾病保险中的重大疾病包括心脏瓣膜手术,心脏瓣膜手术的释义为:指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行心脏瓣膜置换或修复的手术。

年3月26日至4月3日,孙某因房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣关闭不全在首都医科医院住院治疗并进行了房间隔缺损修补术、三尖瓣成形术,花费医疗费.24元。

孙某出院后向保险公司申请理赔,保险公司公司以孙某本次事故属于保险条款约定的责任免除事项为由,拒赔赔付,并作出终止保险合同、退还现金价值的理赔决定。

关键的鉴定意见

一审中,双方对房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄属于先天性疾病没异议,为证明三尖关闭不全系因房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄造成的,保险公司向法院提出医疗鉴定申请,要求对孙某所患三尖瓣关闭不全是否是由房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄并发引起的疾病进行鉴定。一审法院委托双方选定的司法鉴定所进行司法鉴定。

司法鉴定所的鉴定意见为:三尖瓣关闭不全分为功能性和器质性两种,最常见病因为继发于右心室扩张,瓣环扩大的功能性关闭不全,故任何能导致右心室压力增高、右心室扩大的疾病均可引起三尖瓣瓣环扩张导致三尖瓣关闭不全,常见疾病有风湿性心瓣膜病,先天性心脏病(肺动脉瓣狭窄、艾森曼格综合症),肺动脉高压症,肺心病,缺血性心脏病,心肌病等。而器质性三尖瓣关闭不全较少,最常见者为先天性心脏病(三尖瓣下移畸形),其他还有感染性心内膜炎,三尖瓣脱垂,类癌综合症,心内膜心肌纤维化等。综上所述,先天性心脏病(肺动脉瓣狭窄)为右心室流出道口不通畅,可直接导致右心室压力增高、右心室扩大并引起三尖瓣瓣环扩张导致三尖瓣关闭不全,故先天性心脏病(肺动脉瓣狭窄)是引起三尖瓣关闭不全病因之一。

鉴定结论为:孙某所患三尖瓣关闭不全可由其自身所患的先天性心脏病肺动脉瓣狭窄并发引起。

法院判决结果

一审、二审法院以司法鉴定机构的鉴定意见为依据,认为:双方签订的保险合同条款责任免除部分约定,先天性畸形属于被保险人不承担给付保险金的责任免除范围,本案中孙某所患疾病“三尖瓣关闭不全”是否属于先天性畸形的问题,已经司法鉴定所出具司法鉴定意见书,该鉴定意见为孙某所患三尖瓣关闭不全可由其自身所患的先天性心脏病肺动脉瓣狭窄并发引起。从该鉴定意见可知,孙某先天性房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄不是其所患三尖瓣关闭不全唯一原因,故保险公司主张的“三尖瓣关闭不全”属于先天性畸形,就现有证据来看,依据不足。最终一审和二审法院均不支持保险公司的拒赔抗辩,判决保险公司按照保险合同约定承担保险责任。

案件评析

在先天性疾病拒赔争议案件中,均会涉及医学知识和专业判断,法官一般不具备医学判断能力,往往需要依靠司法鉴定或医学专家意见。对于单独的疾病,较容易判断和举证;如果是多种疾病混合,或者疾病的并发症,因发病机理的复杂性,即便是鉴定机构或医学专家也往往较难确定唯一的和直接的发病原因。

本案中,孙某本身就患有先天性心脏病(房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄),如果仅仅是针对先天性心脏病的治疗,则保险公司有充足的理由按照免责条款拒赔。但孙某以“三尖瓣关闭不全而实施心脏瓣膜手术”申请重大疾病保险金,从孙某的情况看,三尖瓣关闭不全系因先天性心脏病造成的可能性极大,保险公司也是按照此推论来拒赔的。但在法院审理案件时,保险公司需要提供证据证实自己的主张,三尖瓣关闭不全的发病原因有多种,难以靠提交医学资料来证明,保险公司只能申请病因鉴定。鉴定结果成为压垮保险公司的稻草。

这类病因复杂且非直接原因的案件,对保险公司是一种挑战。

注:本案件来源于中国裁判文书网,案号为()新28民终号。因案件判决书较长,本文就涉及先天性疾病的部分做重点内容提取和整理。

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