麻醉前访视和评估专家共识
陈向东，曹铭辉，杨建*，赵晶，刘学胜，张加强，阎文*，赵璇，刘存明，徐国海，乔辉，孙绪德，倪新莉，宋兴荣，王强，戚思华，王海云，张野，陈新忠，林献忠，李金宝，王锷(共同执笔人)，徐道杰(共同执笔人)，朱涛(共同负责人)，王英伟(共同负责人)
一、前言
麻醉前访视和评估是保障患者手术麻醉安全的重要环节，对优化患者术前治疗方案、麻醉方案的制定和术中麻醉管理都具有非常重要的指导作用。麻醉前访视包括病史采集、麻醉风险评估、麻醉专科检查、麻醉方案和风险告知、心理疏导等内容1，涉及内科、外科、儿科、妇科和感染病科等相关疾病。访视时既要做到问诊简单明了，又不能遗漏重要病史。为提高麻醉前访视的规范化，特制定麻醉前访视和评估专家共识。
二、麻醉前访视和评估人员的资质
麻醉科医师是术前访视评估的主要人员，麻醉科医师亲自去病房询问患者病史或通过麻醉专科门诊进行术前评估。也可采用基于计算机或智能设备的患者自我评估问卷进行初步评估，然后由麻醉科医师审核，这种方法可以明显提高访视和评估效率2。
三、麻醉前病史采集
一般病史询问
1.1过敏史及药物不良反应史：询问是否清楚过敏源、过敏症状及缓解方式等。
1.2吸烟史：烟龄、每天吸烟数量、近期是否戒烟。
1.3饮酒或吸食*品：每天饮酒量、饮酒年限、近期是否戒酒；是否酒精或*品成瘾；是否长期使用安眠药等。
1.4家族史：有无恶性高热家族史、假性胆碱酯酶缺乏史和家族遗传疾病等病史。
1.5麻醉手术史：(1)已实施手术种类、部位以及术后恢复情况；(2)是否发生过气管插管困难，恶性高热、心搏骤停和过敏等严重不良事件；(3)术后是否发生恶心、呕吐和疼痛等并发症。
系统性疾病的评估
2.1心血管系统疾病
2.1.1高血压：(1)高血压程度和年限；(2)是否规律服用降压药物以及降压药物种类；(3)是否合并高血压并发症，平时有无胸闷、胸痛、气促以及体位变化引起的头晕、晕厥和黑朦等症状。
建议：(1)未经治疗的严重高血压患者(/mmHg)，建议推迟择期手术3；(2)ACEI和ARB类降压药可能引起围术期低血压，如患者平时血压控制较好，手术当天早晨药量减半或暂停服用；长期服用利血平降压的患者，建议术前7d停用以免引起术中顽固性低血压，其他降压药应服用至手术当天早晨4。
2.1.2缺血性心脏病：(1)是否有胸痛、胸闷、心悸、晕厥或黑朦等症状；(2)胸痛和胸闷等症状的诱发因素以及缓解方式；(3)是否需行冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查，了解病变动脉狭窄部位和严重程度；(4)以前是否发生过心肌梗死以及治疗方法；(5)目前是否正在接受抗血小板治疗。
建议：(1)体能状态较好的患者(＞10METs)，无需进一步运动试验和心脏影像学检查；(2)体能状态差的患者(4METS)，可考虑进一步行动态心电图(Holter)、心电图运动负荷实验、超声心动图，心肌缺血症状明显者可考虑冠状动脉CTA或冠状动脉造影等检查；(3)急性心肌梗死患者，如近期行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，择期手术应推迟至PCI术后6个月进行；(4)严重缺血性心脏病患者或近期行PCI术患者，如正在进行抗血小板药物治疗，需心脏专科、麻醉科和外科医师共同评估并优化治疗方案。
2.1.3心脏瓣膜疾病：(1)瓣膜疾病的类型，病程长短；(2)是否有呼吸短促、端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难等症状；(3)有无颈静脉充盈、肝静脉回流征阳性或踝部水肿等体征；(4)心脏听诊杂音是否明显；(5)房室功能是否失代偿，有无并发症；(6)是否行手术或抗凝药物治疗，治疗后症状是否有改善。
建议：轻微心脏瓣膜疾病并非手术禁忌证；合并症状的严重瓣膜疾病患者行非心脏手术时，应请心血管外科医师进一步评估。
2.1.4心律失常：(1)心律失常的类型和严重程度；(2)是否有胸闷、心悸、晕厥或黑朦等症状；(3)是否影响血流动力学；(4)有过何种治疗方法和治疗效果。
建议：(1)有明显症状的患者，应行动态心电图和超声心动图检查；(2)近期有脑梗史的房颤患者，必要时应行经食管超声心动图(TEE)进一步排除左心耳是否有血栓；(3)严重窦性心动过缓、II度II型或III度房室传导阻滞、或有晕厥症状的完全性左束支传导阻滞，术前应该安装临时起搏器；对已经安装永久起搏器的患者，应了解起搏器的类型以及术中可能的电磁干扰及其相关问题；(4)β受体阻滞剂和其他抗心律失常药应服用至手术当天早晨。
风险评估：心血管不良事件是手术最具危险的并发症之一，建议对所有合并心脏疾病的患者术前进行运动耐量(表1)、临床心功能(表2)及心血管危险性评估(表3)。根据危险评分评估后，若患者心脏并发症发生率为3级或4级，建议术前行无创试验(如运动平板试验、核素心肌灌注显像、冠状动脉CT造影等)，进一步评价心血管事件不良风险。
表1运动耐量评估表5
代谢当量活动程度
1MET平时能照顾自己吗？
2MET能自己吃饭、穿衣服、使用工具吗？
3MET能在院子散步吗？
4MET能按50-80m/min速度行走吗？
5MET能做简单家务(打扫房间、洗碗)吗？
6MET能上一层楼或爬小山坡吗？
7MET能快步走(m/min)吗？
8MET能短距离跑步吗？
9MET能做较重家务(拖地、搬动家具)吗？
10MET能参加较剧烈活动(跳舞、游泳等)吗？
注：MET，代谢当量；运动耐量分级：良好(10MET)；中等(4-10MET)；差(4MET)。心脏病患者接受非心脏手术时，4MET则患者耐受力差，手术危险性大；4MET临床危险性较小。
表2NYHA临床心功能分级
分级临床表现
Ⅰ级体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼
吸困难或心悸。
Ⅱ级体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引
起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即
可引起上述症状。
Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞
痛症状，任何体力活动后加重。
表3改良心脏危险指数评分(RCRI)6
参数计分
高危手术(腹腔内、胸腔内和腹股沟以上的血管手术1
缺血性心脏病(心肌梗死病史或目前存在心绞痛、需
使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往1
PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛
慢性心力衰竭病史1
脑血管病史1
需胰岛素治疗的糖尿病1
术前肌酐2.0mg/dl1
总计6
注：ECG：心电图；PTCA/CABG：经皮冠状动脉腔内血管成形术/冠状动脉旁路移植术。根据RCRI危险评分确定心脏并发症发生率，心脏危险指数分为l级(计分0分)、2级(计分1分)、3级(计分2分)、4级(计分≥3分)。
2.2呼吸系统疾病
2.2.1慢性阻塞性肺疾病：(1)平时是否有呼吸困难、喘息或慢性咳嗽、咳痰等症状，近期咳嗽、咳痰等症状有无加重；(2)肺部听诊是否有哮鸣音、干啰音或湿啰音等；(3)了解肺功能障碍的类型和严重度；(4)是否有肺部感染或肺大泡等；(5)是否有肺动脉高压或肺心病等合并症；(6)平时是否用药治疗及药物名称。
建议：(1)术前应积极改善肺功能，近期有急性发作者建议推迟择期手术；(2)对中重度通气功能障碍的患者，根据手术部位优先选择神经阻滞或椎管内麻醉；(3)支气管扩张药和激素等药物推荐用至手术当天早晨；(4)评估患者活动耐量，包括6分钟步行试验(6MWT)和心肺运动试验(cardiopulmonaryexercisetesting，CPET)。其中，CPET可以更客观全面地评价心肺功能，MET＜4提示心肺功能储备不足7。
2.2.2哮喘：(1)是否有呼吸困难，喘鸣和咳嗽等症状；(2)肺部听诊是否有哮鸣音；(3)最近是否有急性发作；(4)急性发作期的症状以及缓解方式；(5)平时是否用药治疗及药物名称。
建议：(1)最近2周有急性发作的哮喘患者，建议推迟择期手术；(2)治疗哮喘的支气管扩张剂和激素等药物，应用至手术当天早晨；(3)避免哮喘的诱发因素；(4)根据手术部位优先选择神经阻滞或椎管内麻醉。
2.2.3急性呼吸道感染：急性呼吸道感染是导致围术期气道高反应性和肺部并发症的重要原因，择期手术建议在呼吸道感染症状控制后1-2周后进行。
风险评估：可通过BODE评分系统对慢性阻塞性肺疾病综合评估(表4)；必须考虑合适的术前预防策略，以调整慢性阻塞性肺部疾病和哮喘等疾病至最佳状态，术前加强呼吸肌训练和有效的咳嗽训练。必要时应咨询呼吸专科医师进一步评估。
表4BODE评分系统8
参数0分1分2分3分
体重指数(BMI)21≤21--
FEV1占预计值百分比(%)≥--49≤35
mMRC呼吸困难评分(级)0-
6分钟步行距离(m)≥--≤
BODE评分系统：基于4个指标，即体质指数(B)、气道阻塞程度(0)、功能性呼吸困难(D)、6分钟步行距离评估的活动耐量(E)。
2.3神经系统疾病
2.3.1脑血管疾病：(1)是否有脑卒中史以及卒中类型；(2)有过何种治疗；(3)是否有偏瘫或认知功能障碍等后遗症；(4)是否合并高血压、高血脂、冠心病和糖尿病等疾病；(5)是否正在行抗凝治疗。
建议：(1)评估围术期是否有再次发生脑卒中的风险；(2)有短暂性脑缺血(TIAs)病史的患者，建议行颈动脉超声或头颅MRI检查。
2.3.2癫痫：(1)癫痫的发病原因、发作时表现及缓解方式；(2)是否用药治疗及药物种类；(3)最近是否有急性发作。
建议：(1)癫痫药物应服用至手术当天早晨；(2)长期服用抗癫痫药物患者应注意是否有肝功能损伤；(3)注意原发疾病的治疗。
2.3.3精神疾病：(1)了解精神疾病的种类和严重程度；(2)是否用药治疗及药物种类。
建议：(1)服用三环类抗抑郁药的患者术前应进行全面的心功能检查，不建议术前常规停止抗抑郁药物治疗，仅需在术日早晨停用；(2)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂撤药可能产生严重的撤药反应。不推荐术前常规停用5-羟色胺再摄取抑制剂，但若患者有较高的出血风险可考虑术前2周停用；(3)不可逆性单胺氧化酶抑制剂(第一、二代)应在术前2周停用，并转换为可逆性的同类药物；(4)术前72h停用锂剂9。
风险评估：脑血管疾病是导致患者围术期致死或致残的重要原因，也是老年患者围术期常见疾病，建议所有老年患者术前采用Essen卒中风险评分量表(ESRS，表5)进行卒中风险评估。根据评估结果，选择有效的预防性措施，如加强术中血压监测、维持血压在基线水平以上并选择更安全的麻醉和手术方式。
表5ESRS评分表10
危险因素评分(分)
年龄65岁0
年龄65~75岁1
年龄75岁2
高血压1
糖尿病1
既往心肌梗死1
其他心脏病(除外心肌梗死和心房颤动)周围血管病1
吸烟1
既往短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中病史1
最高分值9
2.4内分泌系统疾病
2.4.1糖尿病：(1)了解糖尿病类型、病程和目前治疗方案；(2)有无糖尿病并发症；(3)目前糖化血红蛋白(HbA1c)的水平；(4)是否合并高血压、高血脂和冠心病等其他疾病。
建议：(1)合并糖尿病酮症酸中*、高渗综合征者，应推迟择期手术；(2)糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂，停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平；(3)长期糖尿病患者应详细评估其困难气道和心血管不良事件风险11。
2.4.2甲状腺功能亢进：(1)甲亢症状是否得到控制，包括情绪、睡眠和体重等；(2)静息状态下心率、基础代谢率和甲状腺激素水平是否降至正常水平；(3)是否合并甲状腺心肌病；(4)甲状腺是否肿大压迫气管，是否存在困难气道。
建议：(1)甲亢患者术前必须经积极治疗稳定后才能行择期手术；(2)抗甲状腺药物和β受体阻滞剂应持续应用到手术当天早晨。
2.4.3甲状腺功能减退：(1)甲减的原因和严重程度；(2)平时是否服用甲状腺素替代治疗；(3)甲状腺是否肿大压迫气管，是否存在困难气道。
建议：(1)甲状腺素应服用至手术当日早晨；(2)严重甲状腺功能减退或黏液性水肿昏迷的患者，择期手术需积极治疗后才能进行。
2.4.4嗜铬细胞瘤：(1)是否有持续性或阵发性高血压、发作性头痛、大汗及心悸等临床症状；(2)24h尿和血浆游离甲氧基肾上腺素类物质以及血或尿儿茶酚胺是否异常；(3)血细胞比容、红细胞沉降速率、血糖和糖耐量是否有异常；(4)病程长短，是否有儿茶酚胺心肌病。
建议：(1)必要时术前2周开始应用降压药和扩容治疗；(2)术前每天严密监测血压；(3)请泌尿外科共同评估术中风险。
风险评估：对合并内分泌疾病的患者术前需详细评估原发疾病，并发症的评估尤为重要，必要时需请专科医师进一步评估。
2.5消化系统疾病
肝脏疾病：(1)了解肝脏疾病的原因和严重程度；(2)是否合并低蛋白血症、贫血、门脉高压、肝肾综合征和肝性脑病等并发症；(3)了解治疗方式及治疗药物。
建议：(1)急性重症肝炎可能导致围术期肝功能损伤加重，甚至肝衰竭，建议推迟择期手术；(2)有严重低蛋白血症或贫血等并发症的患者，择期手术应积极治疗后再实施；(3)评估肝功能是否能耐受手术。
风险评估：建议对有肝功能不全或肝脏疾病患者进行常规肝功能评估，肝硬化患者可根据Child-Pugh分级标准对肝脏储备功能进行量化评估(表5)。
表6Child-Pugh分级标准
临床生化指标1分2分3分
肝性脑病(级)无1-23-4
腹水无轻度中、重度
总胆红素(umol/L)＜-51＞51
白蛋白＞-35＜28
凝血酶原时间延长(s)＜44-6＞6
2.6泌尿系统疾病
肾脏疾病：(1)了解肾功能受损原因和严重程度；(2)是否有酸碱失衡和水电解质紊乱；(3)询问有无少尿、排尿困难、水肿及呼吸困难等症状和体征；(4)了解治疗方式以及治疗药物。
建议：(1)术前需积极纠正高钾或严重代谢性酸中*后，才能行择期手术；(2)评估残余肾功能是否能耐受手术；(4)尿*症透析患者行高风险手术前应进行透析治疗。
风险评估：建议对有肾脏疾病的患者行常规肾功能评估；对所有需手术的肾脏疾病患者，推荐根据慢性肾脏病流行病学合作(CKnEPI)公式估算肾小球滤过率(GFR)，以评估患者肾功能及术后发生急性肾损伤的风险；必须考虑合适的术前预防策略(如慎用肾*性药物以及造影剂等)或请肾脏专科医师共同评估，以降低术后发生肾功能衰竭的风险。
2.7血液系统疾病
2.7.1贫血：(1)贫血的原因、类型及严重程度；(2)目前的治疗方式。
建议：(1)严重贫血(血红蛋白7g/dl)的老年患者行高风险手术前，建议输血治疗；(2)择期手术患者术前确诊为缺铁性贫血时，建议补充铁剂或促红细胞生成素治疗2-4周，纠正贫血，减少围术期输血并发症。
2.7.2凝血功能障碍：(1)患者是否有出血史或血栓栓塞史；(2)实验室检查是否有异常；(3)目前是否正在服用止血或抗凝药物。
建议：(1)高凝状态患者术前应评估围术期血栓风险；(2)凝血功能障碍患者应避免行神经阻滞或椎管内麻醉。
风险评估：建议对所有患者进行围术期血栓栓塞风险及手术出血风险评估。根据评估结果，合理制定围术期抗凝药物管理方案。
四、特殊患者麻醉前评估
老年患者麻醉前评估
老年患者的主要问题是可能合并多种疾病及多重用药，应评估老年患者的多种共病及多重用药问题，并建议采用基于年龄校正的评分量表，比如查尔森合并症指数进行共病评估，针对用药情况进行围术期适当的用药调整。同时，老年患者应进行功能状态评估。包括社交和认知等活动的能力总和，可应用BADL和IADL评分。另外，老年患者可能还需询问一些特殊的问题：
1.1衰弱：是老年人多系统衰退、生理储备低下，使维持内稳态能力和抗应激能力降低的综合征。65岁以上接受大手术的患者都应进行衰弱筛查，衰弱比年龄更能预测不良结果12。有跌倒史和日常活动受限者，术后并发症发生率高。
1.2认知功能障碍：老年人术前认知功能受损和痴呆比较常见，高龄、文化程度较低和术前认知功能障碍，是术后谵妄、神经认知障碍的预测因素13。
小儿手术麻醉前评估
标准的成人病史和体格检查同样适用于儿童的术前评估，但小儿术前麻醉评估仍有其特殊性。术前需详细查询患儿孕龄、生长发育、营养状况、气道、手术史、抢救史、插管史和全身各系统疾病，如心脏、肺、内分泌、肾脏疾病等)。对患有遗传代谢性或各种畸形综合征的患儿，应进行细致深入的评估。部分先天性疾病可能合并多种器官畸形缺陷，特别是合并心血管和气道畸形的患儿，术前应进行相关的检查。此外，有特殊家族史(如恶性高热、假性胆碱酯酶缺乏、术后恶心呕吐、先天性神经肌肉疾病、先天性凝血功能障碍等)的患儿，也需要引起重视，尤其是有恶性高热家族史的患儿一定要引起重视14。过敏是小儿手术麻醉的常见并发症，特别是在脊柱裂、骨发育不良、泌尿道畸形及有多次手术史的患儿，对乳胶过敏较常见15。小儿术中较易出现低体温，术中应进行积极的保温措施。另外，了解患儿是否早产非常重要；与足月儿相比，早产儿术后24h出现呼吸暂停和心动过缓的风险显著增加。建议早产儿术后24h进行麻醉监护。另外，早产儿可能合并支气管和肺部发育不良，术后发生支气管痉挛和缺氧的风险增加16。
2.1先天性心脏病：先天性心脏病是小儿麻醉中的常见问题，也是导致术中不良事件的主要原因。术前应详细了解患儿病史、体格检查及心电图检查，心脏听诊和患者哭闹或运动时出现的相关症状，往往可以帮助发现一些忽略的先天性心脏病。对术前已知的先天性心脏病，应做超声心动图了解患儿心脏病类型和严重程度，并请儿科心脏病专家协助进行评估。
2.2呼吸道感染：儿童急性呼吸道感染较常见，会增加喉痉挛、支气管痉挛、肺不张和术后肺炎等并发症。如果上呼吸道感染仅有轻微症状，可按计划进行手术。必须说明的是，即使轻微的呼吸道感染也可能增加患儿气道高反应性，故需做好预防支气管痉挛等并发症的防范措施。如果患儿有喘息、严重咳嗽咳痰、肺炎等下呼吸道感染症状，应延期择期手术，必要时最好推迟4-6周再行择期手术17。
2.3哮喘：哮喘是一种常见的儿童呼吸道疾病，可导致气道高反应性。气管插管操作、浅麻醉、气道分泌物增多等因素，均可导致围术期哮喘急性发作。术前应详细了解哮喘严重程度、发病年龄、目前症状、目前治疗药物、发作时症状和缓解方式等。治疗哮喘的药物建议持续使用至手术当天早晨18，以减少围术期呼吸道并发症的发生。如果患儿正处在哮喘发作的急性期或近期有发作，建议推迟择期手术。
2.4阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是以上呼吸道部分阻塞和(或)暂时性完全阻塞为特征的睡眠障碍，在肥胖儿童中多见。术前应详细询问患儿睡觉时是否有严重打鼾现象，是否有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病态面容，对重度阻塞性睡眠呼吸暂停、BMI40kg/m2的患儿，术后建议重症监护19。
产科手术的麻醉前评估
成人病史和体格检查对产科手术麻醉前评估同样适用，产科手术麻醉要特别注意预防误吸性窒息和肺炎。前置胎盘、胎盘早剥、凶险型前置胎盘、胎盘植入是产科大出血的高危因素,术前要做好预防措施，常规进行中心静脉穿刺置管和有创动脉测压，对预计术中可能出现大出血的产妇应首选全身麻醉。合并妊娠期高血压疾病的产妇，对无凝血功能障碍、弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)、休克和昏迷的患者应首选椎管内麻醉，而对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者则选择全身麻醉20。
五、麻醉和手术综合风险评估
麻醉风险评估
根据术前访视的结果，可参照美国麻醉医师协会(ASA)分级方法(表7)，对手术患者的全身情况做出评估。
表7ASA分级方法
Ⅰ级：无器质性疾病的患者，能很好耐受麻醉和手术
Ⅱ级：有轻微系统性疾病，机体代偿功能良好，仍能耐受一般麻醉和手术
Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力，尚在代偿范围内，实施麻醉和手术有一定的风险
Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，机体代偿功能不全。伴有严重系统性疾病，经常威胁着生命，实施麻醉和手术有较大的风险
Ⅴ级：病情危急，生命难以维持的濒死患者。濒死患者，无论手术与否，不抱挽回生命的希望
外科手术类型、创伤程度与手术风险评估
手术过程本身也是围术期风险的影响因素，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。一般而言，腹腔、胸腔和大血管手术，以及较长时间的复杂手术，有较大量失血和术中液体转移的手术，以及急诊手术，与较高的围术期风险相关(表7)。
为提高围手术风险预测的准确性，已经开发一些风险计算工具，将患者因素和手术因素结合起来进行评估。例如，美国外科医师学会国家外科质量改进计划(ACSNSQIP)计算器是一个免费的在线资源，它将特定手术风险与20个患者因素结合起来，用于综合风险评估21。
表8手术出血风险22
风险分级手术类型
高危颅内或脊髓手术；大血管手术；泌尿外科大手术(前列腺切除和膀
胱恶性肿瘤切除)；骨科大手术(髋/膝关节置换)；肺叶切除；肠胃手术；永久性起搏器或除颤器
中危其他腹部手术；其他胸部手术；其他骨科手术；其他血管外科手
术；择期小息肉切除术，前列腺穿刺，颈部穿刺
低危腹腔镜胆囊切除术；腹腔镜疝修补；非白内障眼科手术；冠状动脉造影；胃镜或肠镜；胸穿、骨穿等
极低拔牙；皮肤活检；白内障手术
六、麻醉专科评估
术前气道评估
术前气道评估可早期识别困难气道、降低未预料的困难气道发生率，也是正确处理困难气道、做好充分准备的前提。一些困难气道的危险因素可从观察患者外观获得，如先天性颅颌面畸形，创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损，烧伤后瘢痕粘连致小口畸形、颏胸粘连，手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常，颞下颌关节强直，肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌等。推荐采用多模式评估方法进行气道和气管插管风险评估。综合上唇咬合试验、改良Mallampati分级(表9)、甲颏距离、张口度和各种影像学等方法联合作为困难气管插管的评估指标。
表9改良的Mallampati分级
分级观察到的结构
I级可见软腭、咽腔、腭垂、咽腭弓
II级可见软腭、咽腔、腭垂
III级仅见软腭、腭垂基底部
IV级看不见软腭
椎管内麻醉评估
术前评估与全麻患者相似，并根据病情确定适宜的椎管内麻醉方法。查体时应特别注意患者背部，观察是否有脊柱畸形、皮肤外伤和感染等。询问患者是否有中枢神经病史和周围神经病变，了解异常出血史、用药史、过敏史，术前完善血常规和凝血功能检查。
神经阻滞评估
必须评估神经阻滞能否满足手术区域的镇痛和肌松要求，对有以下情况的应禁止行神经阻滞麻醉：(1)神经阻滞穿刺点及周围皮肤有皮疹、红肿、感染、溃烂等异常情况；(2)术中或术后早期需观察相关区域感觉和运动功能恢复情况的患者。
血管内穿刺置管评估
4.1桡动脉穿刺置管评估
穿刺部位是否有感染或外伤。
有无血管疾病如脉管炎等。
严重凝血功能障碍者建议在B超引导下穿刺，减少穿刺失败次数。
改良Allen试验阴性者，应避免行桡动脉穿刺置管。
改良Allen试验：(1)测试者用手指分别压迫患者桡动脉和尺动脉，终止血流，嘱患者将手举过头部并做握拳、放松动作数次，然后紧紧握拳30s；(2)解除对尺动脉的压迫，同时保持对桡动脉的压迫，嘱患者将手下垂，并自然松开，观察患者手、掌部颜色由苍白转红的时间；(3)当恢复时间≤5s时，改良Allen试验结果阳性，表示尺动脉通畅和掌浅弓完好，可以行桡动脉穿刺置管；当恢复时间在6-15s时，改良Allen试验结果可疑，表示尺动脉充盈延迟、不畅，行桡动脉穿刺置管有一定风险，应慎重；当恢复时间＞15s时，改良Allen试验结果阴性，表示尺动脉供血障碍，掌部组织侧支循环血流灌注不良，不建议行桡动脉穿刺置管。
4.2中心静脉穿刺置管评估
局部皮肤是否有红肿、感染和溃烂。
严重凝血功能障碍者建议在B超引导下穿刺，减少穿刺失败次数。
有上腔静脉综合征、安装过起搏器的患者，应避免行颈内静脉或上肢静脉穿刺置管，可通过股静脉穿刺置管。
七、麻醉前宣教
禁食禁饮
成人术前禁食易消化淀粉类固体食物至少6h，油炸含脂肪丰富肉类食物至少8h。儿童禁母乳至少4h，易消化固体及非人类配方奶至少6h。术前禁饮清饮料至少2h23，清饮料包括清水、高碳水化合物、碳酸饮料、清茶和各种无渣果汁，麻醉前2h饮用的清饮料量应≤5ml/kg(或总量≤ml)。
心理疏导
术前访视有针对性地给予患者心理疏导,可使其在心理上获得满足感和安全感，对手术充满信心,安静配合地接受手术。
麻醉方式介绍和术后疼痛预防告知
可简单给患者介绍麻醉的方式方法以及进入手术室的流程，减少患者进入手术室后的紧张程度。告知患者术后的镇痛方式，减轻患者对手术疼痛的恐惧感。
术后肺功能锻炼指导
鼓励患者术前和术后进行呼吸锻炼，包括深呼吸运动，有效咳嗽咳痰、呼吸肌训练和吹气球等锻炼肺功能。
八、总结
所有接受麻醉的患者必须由麻醉科医师进行麻醉前评估，术前评估旨在了解患者身体状况和对手术麻醉的耐受能力，做好麻醉预案，降低麻醉和手术风险，降低不良事件发生率和死亡率。对ASA≥3级的患者，必要时术前应进行讨论，并由高年资麻醉科医师负责麻醉。
参考文献（略）
文章来源：郭麻笔记
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