本周分享文献：GeographicalvariationininfantmortalityduetocongenitalheartdiseaseintheUSA:apopulation-basedcohortstudy，于年5月27日线上发表在TheLancet.ChildAdolescentHealth(IF=8.)上。
在美国，每年有1%的活产婴儿患先天性心脏病(congenitalheartdisease，CHD)，是出生缺陷中导致婴儿死亡的主要原因。约25%的CHD婴儿患有严重的CHD，这通常需要在出生后的第一年进行手术或侵入性操作。美国因CHD导致的婴儿死亡率估计为0.33-0.66例/1,例活产儿。在过去几十年中死亡率有所下降，可能原因为产前检测、脉搏血氧饱和度筛查的改进以及手术和围手术期护理的进步。尽管医学因素(例如心外异常或遗传变异)会影响CHD婴儿存活率，但健康的社会决定因素也具有重要作用。例如，生活在社会经济贫困社区的CHD婴儿的死亡风险增加。在一项研究中，发现黑人婴儿死亡率比白人婴儿高19%。较高的父母教育水平与较低的新生儿和婴儿因CHD导致的死亡率相关。也有记载表明，死亡率的差异与靠近专门的儿科心脏中心的距离远近有关。美国成人缺血性心脏病和中风死亡率的地理差异已得到了很好的描述，可能是由医疗保健可及性、环境和社会人口因素介导的。县级成人缺血性心脏病和卒中死亡率之间存在实质性差异。在儿科领域，绘制县级地理差异图突出显示了自杀率和婴儿死亡率的重要地理模式。分析县一级的差异可以揭示各种模式，有助于查明医疗保健的差异，并告知社区努力通过有针对性的预防工作来理解和解决这些差异。
本研究目的是在人口层面检查美国在县级水平上对CHD婴儿死亡率的估计，以了解地理模式并确定可能影响死亡率变化的社会决定因素。
研究路线
◆本研究为基于人群的回顾性队列研究，使用美国国家卫生统计中心年1月1日至年12月31日活产儿队列中去标识化的活产儿和婴儿死亡数据。CHD引起的婴儿死亡率是用一个日历年内相关婴儿的死亡人数除以活产的婴儿人数来计算的。在研究期间，计算了整个美国因CHD观察到的婴儿死亡率，并计算了各种协变量，包括婴儿性别、胎龄、母亲种族和民族、母亲教育、贫困和母亲住所到一流的儿科心脏中心(pediatriccardiaccenter，PCC)的邻近程度，还进行了建模等统计学计算和分析。
◆出生胎龄分为小于37周(代表早产)和至少37周两类。母亲的种族和民族分为非西班牙裔黑人、非西班牙裔白人、西班牙裔和其他类别(包括非西班牙裔亚裔美国人、非西班牙裔太平洋岛民和非西班牙裔印第安人)。孕产妇受教育程度为分娩时已获得的最高学历或学校水平。贫困暴露程度的定义是年该县贫困人口的百分比，源自美国小区域收入普查和贫困估计，并分为五个等级。我们采用了美国人口普查局对贫困的定义，指根据满足基本需求的最低资源水平而设定的贫困阈值，并根据通货膨胀以及家庭规模来进行矫正。年一个四口之家的平均贫困阈值为24,美元。PCC邻近程度的变量基于产妇住所所在大都会区内有至少一个PCC-T50(美国新闻与世界报道年排名前50的PCC)，有较低水平的PCC或者没有任何PCC,而分成三类。
研究结果
◆年1月1日至年12月31日期间，有40,,例活产儿，其中13,例婴儿死于CHD，导致总的观察到的婴儿死亡率为0.34/1,例活产儿(95%CI,0.34-0.35)。观察到的由CHD引起的总体婴儿死亡率随时间而下降，从年0.38/1,例活产儿(0.36-0.40)降到年0.33/1,例活产儿(0.32-0.35)，相对下降了12%(p=0.4)。如下表格展示了包括婴儿死亡、活产儿和因CHD导致的婴儿死亡率。
详见原文表格:由国际疾病分类10代码Q20.0–Q28.定义的CHD导致的婴儿死亡和CHD相关的婴儿死亡率◆整体而言，男性婴儿因CHD导致的死亡率高于女性婴儿(每1,例活产婴儿中0.37[95%CI0.36-0.38]vs0.32[0.31-0.32]；p0.1；见表格)；早产婴儿的死亡率也高于胎龄至少37周的婴儿(每1,例活产婴儿中1.07[1.04–1.10]vs0.24[0.24–0.25]；p0.1)。非西班牙裔黑人母亲(0.44/1,例活产儿[0.42–0.46])、西班牙裔母亲(0.35[0.33-0.36])和其他类别的母亲所生婴儿的比率(0.36[0.34-0.38])，均高于非西班牙裔白人母亲所生的婴儿(0.31[0.30-0.32]，每两两比较p0.1)。随着孕产妇受教育水平的提高，CHD导致的婴儿死亡率逐渐降低。拥有硕士、博士学位或专业学位的母亲所生婴儿因CHD导致的死亡率低于受教育到12年级或以下没有文凭的母亲(每1,例活产儿中0.20[0.19–0.22]vs0.42[0.40–0.44]；p0.1)。居住在贫困率最高的县的母亲所生婴儿因CHD导致的死亡率,高于贫困率最低的县(每1,例活产儿中0.40[0.39-0.42]vs0.28[0.26-0.29]；p0.1)。母亲居住在PCC-T50附近的婴儿因CHD导致的死亡率低于母亲不靠近任何PCC-T50(每1,例活产儿中0.30[0.30-0.31]vs0.38[0.37-0.39]；p0.1)。
◆协变量OR的森林图如下所示。母亲居住在PCC-T50附近县的婴儿因CHD导致的死亡风险比不邻近PCC-T50县的低11%(OR0.89,95%CI0.84-0.95)。县内贫困人口占全国平均水平的比例每增加10个百分点，婴儿因CHD导致的死亡风险就会增加17%(OR1.17,95%CI1.11-1.23)。婴儿性别、胎龄、母亲种族和邻近较低水平的PCC，与死亡率增加无关。
详见原文图2：协变量OR的森林图◆综上所述，美国各县因CHD导致的婴儿死亡率存在显著的地理差异；母亲住所接近PCC-T50的婴儿和生活在贫困程度较低的县的婴儿，预测存活率更高。
◆在生命的第一年，加强区域护理协调，增加获得专业心脏护理的机会，以及改善对社会经济贫困社区的护理服务，这些方法可能有助于实现减少这些差异并改善所有CHD婴儿结局的目标。
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