本期作者简介
郑亚如，医学硕士，毕业于浙江大学医学院，医院心内科医师，心衰中心秘书。擅长病窦综合征、房室传导阻滞等心律失常疾病及心力衰竭的诊治。发表SCI论文3篇，综述1篇。
本期指导作者简介
徐强，医院心内科副主任医师，医学博士，浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会青年委员，浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会起搏学组委员，浙江省心血管青年医师联盟成员，浙江省房颤联盟专家委员会委员。擅长心律失常经导管消融，永久起搏器植入，先心病封堵等心血管介入技术。
三尖瓣关闭不全（TR）是一种常见的瓣膜疾病，并且增加心衰住院和心血管死亡的风险。TR患者症状出现较晚，常为高龄、体弱或合并其他疾病，手术风险较高。目前开发了数种三尖瓣修补装置用于治疗TR，也有使用GATESystem(NaviGateCardiacStructures,LakeForest,California)装置进行经导管三尖瓣置换可行性研究的单中心报道。近期，一项多国多中心研究使用GATESystem装置对极高手术风险的重度TR患者行经导管三尖瓣置换（TTVR）治疗的可行性和安全性进行评估。研究为Compassionatetreatment，纳入年4月至年8月期间来自10个中心的30名重度TR患者，所有患者均为高手术风险。技术成功定义为将GATESystem装置成功植入预期位置（环形）并成功移除输送导管。术前计算机断层扫描（CT）测量三尖瓣环，包含三个TV小叶（Figures2Aand2B）的心脏收缩期和舒张中期（Figures2Cand2D）的基本附着点的虚拟圆周环的平面。通过超声心动图获得RV功能的多项指标，包括三尖瓣环平面收缩期偏移（TAPSE）和收缩期组织多普勒速度等。术前和术中经食道超声心动图检查以确认TR的严重程度，指导装置尺寸选择及手术过程并评估装置植入后的瓣膜功能。
研究结果：Table1为患者基线特征，中位年龄为78岁，56%女性（17/30），86％的患者为NYHAⅢ/Ⅳ级，57％曾因右心衰竭住院，90％合并房颤或扑动，40％曾进行过左心瓣膜手术，30％植入心脏电子设备（CIED），所有患者都接受了抗血小板或抗凝治疗。TTVR术后30天内有3例死亡，其余27例患者进行了临床随访，其中有21例患者对超声心动图TR严重程度进行了随访。Table2为超声随访参数，中位EF为55％，大多数患者的RV功能降低，其中71％具有中重度降低，64％患者TAPSE减少（1.7cm），50％患者收缩期组织多普勒血流速度减少（9.5cm/s），93％的患者TR为重度及以上，无合并其他严重的瓣膜疾病。
25例（83％）采用直接经右心房途径植入，其余5例患者采用右颈静脉入路。26例（87％）获得技术成功。4例患者装置定位不良，其中2例（5％）转为开胸手术。这26例患者中，有54％出现轻度瓣周返流，9％出现轻度中央反流，2例（8％）残余中重度TR（一例有CIED，一例装置倾斜）。4例患者入路部位有明显出血。3例患者术中出现二度和三度房室传导阻滞（2例需要植入永久起搏器，1例出现短暂性完全性心脏传导阻滞，进行了外科TV置换）。1例先前有起搏器的患者心房导线移位，9例右室起搏的患者起搏器功能未见异常。术中没有死亡，3例院内死亡：1例（经颈静脉入路）因后天性凝血异常失血导致；1例出现进行性多器官衰竭（基础肝硬化和慢性肾脏病）；1例在瓣膜错位转外科手术后死亡。
出院时，瓣膜植入后TR的严重程度明显降低（Table2,Figure4A），TR平均改善了3.5级（p0.）（Figure4B）。经胸超声心动图检查显示（n=24），％的患者TR至少降低了1级，其中75％的患者降低了2级，18例（76％）出院时TR轻度或以下（Figure4）。在30天经胸超声心动图检查（n=21），有5例患者出现中度或中重度瓣周TR，与基线相比，30天TR严重程度显著降低（p0.）。20例（95％）的TR至少降低了1级，17例（81％）降低了2级。出院和30天的NYHA分级显著改善（p0.）。住院死亡率为10％。平均随访±82天，4例患者（13％）死亡，62％患者NYHAⅠ或Ⅱ级，没有晚期设备相关的不良事件发生。
该研究结果显示：经导管三尖瓣置换治疗严重、有症状的功能性TR，可以显著降低TR严重程度和改善心功能，院内死亡率可接受。仍需要进行更大规模的前瞻性研究来确定合适的患者人群和评估TTVR的长期结果。
之江心学评述：重度三尖瓣关闭不全（TR）严重危害患者健康和生活质量，目前的治疗方法包括三尖瓣修复和置换，外科三尖瓣膜置换死亡率及并发症发生率较高。对于外科手术高危的TR患者目前缺少有效的治疗方法。发表于JACC的该项研究为第一个多中心的评估GATESystem装置对极高手术风险的重度TR患者行经导管三尖瓣置换（TTVR）治疗的可行性和安全性的报道。
这个早期观察研究初步显示了该系统的有效性和安全性，结果提示使用该装置TTVR可以显著降低TR严重程度和改善心功能，院内死亡率可接受。该装置目前为第一代产品，仍存在一些使用限制，作者提到装置的尺寸较大，大部分患者仍需要直接经心房途径植入，也由于较大的尺寸可能导致一定的出血并发症，其次输送装置的可调弯性有限，部分患者由于同轴性不佳导致定位不佳或植入后装置移位；该套装置也有一些优点，它可用于已植入起搏电极的患者。装置的改进也将继续，未来预计将开发更小尺寸，能进行股静脉途径植入的装置。该项研究仅是小样本的初步观察研究，将来仍需更多的更大样本的临床研究来评估其适用性。但对于药物治疗无效的外科高危TR患者来说，经导管三尖瓣置换仍是一个值得期待的治疗方法。
参考文献
RebeccaT.Hahn,SusheelKodali,et.al.EarlyMultinationalExperienceofTranscatheterTricuspidValveReplacementforTreatingSevereTricuspidRegurgitation.JAmCollCardiolIntv;13:–93
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
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指导：王利宏
作者：郑亚如、徐强
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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