本期作者简介
陈小敏，女，硕士，住院医师。年毕业于吉林大学，专业方向为心电生理学，主要从事起搏器程控、运动平板、经食道心脏电生理等相关工作。有多篇SCI和中文核心期刊文章。
本期指导作者简介
王欢，医学博士，副主任医师，医院心内科起搏电生理团队主要术者之一。擅长心脏起搏及心律失常的射频消融诊治，尤其在普通起搏器植入、CRT植入及随访方面具有较高的水平。
导管消融治疗阵发性心房颤动（atrialfibrillation,AF）可减少房颤复发，降低房颤负荷，提高患者生活质量。过去几年中，肺静脉隔离（pulmonaryveinisolation,PVI）治疗阵发性房颤的1年成功率在50%到80%之间。目前已经证实PVI后的房颤复发存在各种可以被预测的因素。然而，在PVI后的重复手术中，PV传导恢复率很高。最近出现的PVI消融技术可能能带来更高的临床成功率。有研究表明，基于接触压力指导的逐点消融肺静脉隔离策略（CLOSE-PVI）能够进一步提高房颤术后的无事件率。近期发表在《EuroPace》上的一篇文章研究了采用该消融策略后，房颤复发的相关预测因素，和该消融策略术后1年的房颤复发率。
在年2月至年10月期间共有名患者因症状性阵发性房颤接受PVI治疗，采用CLOSE-PVI方案。评估患者的基线特征（人口统计学、CHA2DS2VASc评分、心血管病史和病史）和手术特点。在消融后3、6和12个月监测心房颤动复发。在随访期间发生重复手术或使用抗心律失常药物，则视为失败。
结果表1示患者的基线特征。患者平均年龄62.5岁，以男性为主（60.9%）。平均BMI为27.1kg/m2，CHA2DS2VASc评分中位数为1（IQR1–3）。充血性心力衰竭、动脉高血压、血管疾病和糖尿病分别占2.2%、35.7%、5.5%和9.5%。有卒中史者22例（6.8%）。平均LA直径为41.3±5.7毫米。平均DAT时间（诊断到消融时间）为12.0个月（IQR4.3–41.5）。
手术特征总手术时间中位数为.0min（IQR为85.0～.5），射频消融时间中位数为28.0min（IQR为22.7～32.8），其中50例（15.4%）行三尖瓣峡部消融。中位X线透视时间为10分钟（IQR6.3–14.0），平均DAP值为.6±.3mGy··cm2。初筛合格率为95.7%。所有术式均达到抗腺苷的肺静脉隔离（%）。主要手术并发症6例（1.8%）；四名患者因手术和/或住院时间延长而出现血管通路并发症，一名患者因症状性左心室狭窄接受经皮支架置入术治疗，一名患者在消融后8天出现短暂缺血发作（见表2）。
一年随访除所有患者均接受的常规心电图外，部分患者接受重复动态心电图（51.7%）、每周电话随访（16.6%）或连续记录（31.7%，表3）。经Holter（23例，67.6%）、电话监护（7例，20.6%）或连续记录仪（4例，11.8%）检查。34例（10.5%）患者1年内发生房颤复发。中位复发时间为天（IQR:–，图1A）。在15例接受重复消融治疗的患者中，仅有2例出现至少一处肺静脉恢复传导。
术后1年房颤复发的预测因素在单变量分析中，发现DAT（NagelkerkeR2=4.7，P=0.）和单圈隔离（NagelkerkeR2=4.2，P=0.）均能预测1年复发（详见表4）。无房颤组的平均DAT为12个月（IQR4-36），而房颤复发组为29个月（IQR10-78）（P=0.；图2）。总的来说，54.3%的患者表现为DAT1年。对数秩检验显示，当比较DAT1年和DAT1年的患者的复发时间时，结果显著（P=0.）（图1B）。后者发生房性心律失常复发的相对风险高出1.8倍。图3显示了DAT的ROC曲线。ROC曲线下面积AUC为0.65（95%CI:0.55-0.75），表明DAT的诊断准确性。DAT1年的患者复发率为6.3%，而DAT1年的患者复发率为14.7%（DAT1年的阴性预测值为93.7%）。
图1B图2图3二元logistic回归分析显示，DAT是指数消融后1年房颤复发的唯一独立预测因子（b=0.；P=0.，表4）。结论：该研究评估持久的肺静脉隔离（PVI）消融1年后低风险患者心房颤动复发的相关预测因素。DAT是低风险阵发性房颤患者持续肺静脉隔离术后心律失常复发的最重要预测指标。消融时间越长，消融后1年房颤复发的几率越高。之江心学评述：肺静脉隔离是房颤消融的基石。以往受限于器械等原因，肺静脉隔离的效果受诸多因素影响，例如术者的经验，术中电位和手感的判断等等，无法做到手术效果均一化。近些年随着可调弯鞘管和压力感应消融导管的引入，大大提高了肺静脉隔离的效率，缩短了术者的学习曲线。而接触压力指导的逐点消融肺静脉隔离这一策略在远期的房颤复发率和相关因素以往并不清楚。本次介绍的文章对该问题进行了探讨。值得注意的是文章提到了一个与术后房颤复发相关的重要因素，即DTA时间（诊断至消融时间）。这是临床上比价容易忽略的一个因素。理论上来说，DTA时间一定程度上反映了房颤的病程长短，后者可能与心房的重构程度相关。由此，DTA对房颤复发的影响似乎是可以理解的，作者在文章提到了尽早的接受肺静脉隔离可能带来更好的临床预后。但这其中还有一些未解答的问题。首先，DTA时间并不能准确的反映房颤的病程。许多患者在房颤发作时是没有症状的。因此，如果需要将DTA纳入临床考量，则需要在临床加强房颤的筛查工作，将诊断时间提前。其次，该文章纳入的均为阵发性房颤患者，持续性房颤患者结果如何？仍需进一步研究。此外，阵发性房颤患者的房颤负荷是否与消融后的复发率相关？这可能是与DTA不同维度的反映心房重构的指标。以上这些问题，仍需要更进一步的研究方能解答。参考文献
MichelleL,MariaK,MiladH,etal.Predictorsofrecurrenceafterdurablepulmonaryveinisolationforparoxysmalatrialfibrillation.[J]Europace()23,–.未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心律专业委员会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
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、之江心学：可疑阻塞性睡眠呼吸暂停患者对原发性醛固酮增多症的前瞻性筛查
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、之江心学：“严寒与酷暑”对急性主动脉夹层发病的影响
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、之江心学：又一个跨学科合作的机会——美国多发性肌炎-皮肌炎患者心律失常观察报告
指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：陈小敏、王欢
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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