「会诊妇产科」是第一妇产新推出的科普栏目。随着多学科合作的普及，各科室间联系加强，掌握其他科室相关知识已成为大势所趋。
本期会诊妇产科，由张雪芳医生为大家带来妊娠合并心脏病的相关问题。
老李家最近喜气洋洋，新过门的媳妇小白没多久就有了喜，可乐坏了全家上下。没高兴两天，全家又开始发愁，媳妇吃完就吐，不吃也吐，整个人病恹恹，只有躺在床上呼哧带喘的份儿。实在没办法，医院一检查，心率次/分，呼吸25次/分，心脏功能衰竭了，结局可想而知，喜事变成了悲剧。为何刚刚怀孕的孕妇就突然心力衰竭了呢？医院慢慢揭开。原来小白从小体弱多病，自幼在几姐妹中身体最差，并曾经有过晕厥的病史，由于家庭条件差，从未诊治过。尤其近半年，易感疲乏，完全在家休息。怀孕后，更是疲乏至极，严重的孕吐反应加重了她的病情。经医院检查，患有严重的肺动脉高压疾病，这种疾病即使是非孕妇，近期死亡率也是极高，妊娠更是加快了死神的到来。
小杨平时身体健康，每年体检也都显示身体棒棒的。如今怀孕了，孕期照常工作，虽然工作强度较孕前有所下降，但也都圆满完成任务。分娩时更是彰显女汉子本色，顺顺利利分娩了一个八斤的大胖儿子，一家三口欢欢喜喜把家还。在家坐月子也不让家人操心，一个人照顾儿子还照顾自己。可突然产后第10天，出现呼吸困难乏力，及时医院检查诊断为围生期心肌病，所幸抢救比较及时，还算无大碍，但却被医生告知，再次妊娠可能导致病情复发或加重，尽量避免再次妊娠。
以上这些悲剧中的主角——“肺动脉高压”、“围生期心肌病”都属于心脏病范畴。心脏病不仅对于孕妇非常危险，即使是专业的产科医生也谈“心”色变。
为何产科医生谈“心”色变？
妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因，在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，占非直接产科死因的首位，医生和患者都不可掉以轻心。妊娠合并心脏病的发病率各国报道为1%~4%，我国年报道为1.06%。既往以风湿性心脏病为多，随着广谱抗生素的使用，目前在发达地区，风湿热已较少见，但在贫困落后的边远地区如西藏，风湿性心脏病合并妊娠者仍很多见。随着心血管病诊疗技术的提高，先天性心脏病女性生存至生育年龄且妊娠者逐渐增加，目前先天性心脏病跃居妊娠合并心脏病第一位，占30%~50%。如何帮助这些心脏病女性享受做母亲的权利是产科领域的重要课题。
出现哪些征象，我们要警惕心脏疾病呢？
如异常的乏力，活动能力下降；如夜间睡眠中憋醒，需要到窗前呼吸新鲜空气才好转；如夜间出现咳嗽咳泡沫样痰，不能平卧，喜好垫高床头睡眠；如活动时出现心悸气短胸痛呼吸困难咯血；如出现嘴唇发青指端末梢发紫等，出现以上这些症状，应停止活动，静卧休息，紧急联系急救车，医院诊治是否心脏病。心脏病是心脏疾病的总称，包括心脏本身、心脏血管及瓣膜疾病。心脏疾病众多复杂，有结构异常的如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全等；有电生理异常的如室性早搏、预激综合症等；有先天性心脏病如室间隔缺损、大血管移位等；有后天获得的如妊娠期高血压心脏病、围生期心肌病等。具体属于何种心脏病，需要医生专业的鉴别诊断。
心脏疾病怎么筛查？心脏功能如何评估呢？
临床上心脏疾病的筛查最常用心电图和超声心动图。心电图是一项通过体表记录心脏电活动的技术，可以帮助诊断心律失常，帮助诊断心肌缺血、心肌梗死、判断心肌梗死的部位，判断心脏增大肥厚。而超声心动图可以查看心脏结构变化、左室射血分数等反映心脏功能的指标。两者体现心脏不同的指标，互相之间不能替代。比如一个患有心律失常的患者，她的超声心动图可能完全正常，如果正处于心律失常发作时，心电图能捕捉到异常，但当没有发作心律失常时，心电图仍然显示为正常，需要做24小时动态心电图监测才可能发现异常。所以当两者中的一项检查正常时，并不能代表心脏没有问题，当可疑心脏疾病时，建议同时完善以上两项检查。即使是孕期的女性，也可以进行以上两项检查，它们对于胎儿发育都是无害的。
心脏功能分级简单明了，目前通用的为美国纽约心脏病学会（NYHA）年分级：I级：患者患有心脏疾病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；III级：心脏病患者体力活动明显受限制，小于平时一般活动即可引起上述的症状；IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下出现上述症状。心脏病患者可对照上述标准，对自己初步进行心脏功能评估，如果进入II级，医院就诊，如果进入IV级则要紧急抢救。
心脏病对孕妇有哪些影响
既往有明确心脏疾病的育龄期女性，在备孕前一定要请产科医生和心内科医生共同评估病情能否怀孕。但如果已经怀孕超过3个月，流产的风险不亚于继续怀孕，这时不考虑终止妊娠。但无论妊娠处于哪个阶段，若发生了心力衰竭，则要适时的终止妊娠。因为妊娠刺激血流动力学有明显的改变，所以非孕期没问题的心脏疾病患者，不代表孕期就一定安全。在妊娠时，心脏的输出量会增加50%。在早期的孕8周就将升高一半，在妊娠中期将达到最大。由于妊娠早期就会出现明显的血流动力学变化，患有严重心脏疾病的女性譬如风湿性心脏病伴有肺动脉高压、慢性新房颤动、高度房室传导阻滞、先天性心脏病伴有明显的发绀或肺动脉高压等，心功能III~IV级者，一般不适宜怀孕，因为还未进入中期妊娠，便会遭遇日益严重的心脏衰竭。患有其它心脏病的妇女则会在妊娠的后1/3时期发作心衰，因为32~34周血容量达峰，妊娠妇女的血容量将增加30~45%。以一个孕前血容量为ml的孕妇而言，孕期最高血容量将能达到约ml。妊娠32~34周及以后、分娩期及产后3日是心脏病孕妇发生心力衰竭的最危险时期，医生和孕妇都应该高度重视。
患有心脏病的孕妇的胎儿有什么危险
心脏病对胎儿的影响与心脏病的严重程度和代偿机能相关。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，但剖宫产的概率大大增加；妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死产、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率都明显增加。某些治疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在的*性反应，如地高辛可以自由通过胎盘到达胎儿体内。
患有心脏疾病的孕妇怀孕后应该注意哪些事项
首先，医院进行规律产检，医院进行产检和分娩，制定详尽的诊疗计划和紧急预案；尽量避免接触周围的呼吸道感染患者，减少感染的机会。因为即使是个小小的感染，也可能诱发严重的心衰；孕期营养均衡，不挑食，多吃含铁食物，必要时口服铁剂纠正贫血。因为贫血容易导致感染，而且还能导致产时对出血的耐受性的下降，更容易出现失血性休克，诱发心衰；保持心情愉悦，避免情绪激动，天冷注意保暖；增加休息时间，每日至少保证睡眠10-12小时，限制体力活动；进食高蛋白、低脂肪、多维生素。限制钠盐摄入，合理营养，控制体重的增加速度，每周不超过0.5kg，整个孕期不超过10kg，以免增加心脏负担。孕16周后，每日食盐量不超过4~5g。这些对于保持心脏健康都有益处。
心脏病会遗传给下一代吗？
这个问题困扰很多准妈妈。后天获得的心脏病不会遗传，这个很容易理解。先天性心脏病并不是指遗传来的心脏病，而是指出生时即存在的心脏病，简言之，娘胎里带的，它是由于胎儿发育异常导致的。妊娠第3-8周是胚胎心血管发育的关键时期，第8周时胎儿的心血管发育基本完成。如果在怀孕的头三个月感染了病*，如风疹、流行性感冒等，就可能造成胎儿心脏畸形。如果在早孕期服用太多的镇静药物、四环素、土霉素等抗菌药物，也可导致胎儿心脏发育不全。妊娠期糖尿病孕妇如果没有控制好血糖，胎儿患先心病的危险为2%。此外，孕妇的心情、X线暴露等也可影响心脏的发育。孕妇可能受外界有害因素的影响，胚胎发生染色体畸变，也可引起先天性心脏病，如21-三体综合症可合并室间隔缺损。当然，一些心脏病与遗传有关，如室间隔缺损、肥厚性心肌病、马方综合症等均有较高的遗传性。先天性心脏病病人的家庭中，先天性心脏病儿的再出现率明显地比没有先天性心脏病的家庭多，这些都说明心脏病有一定的遗传性。总之，父母有心脏病，孩子不一定有心脏病；父母没有心脏病，孩子也可能患心脏病。对于第一胎是先心病的孕妇，第二胎患先心病的风险为2%，第三胎患先心病的风险可能增加到10%。对于此类孕妇，建议妊娠20-28医院进行胎儿超声心动检查看胎儿是否有心脏畸形。
患有心脏疾病的孕妇分娩方式的选择
分娩期是心脏负担最重的时候。当孕妇开始宫缩时，周围循环阻力增加，孕妇的血压会稍有增高。在胎儿娩出阶段，产妇用力屏气，周围循环阻力及肺循环阻力增加。同时腹压增加使内脏血液涌向心脏。此时左向右分流的先天性心脏病患者，由于肺循环阻力增加而变为右向左分流而出现发绀。当胎儿胎盘娩出后，胎盘循环停止，子宫血窦内大量血液突然进入全身循环，同时腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血液量急剧减少，使功能不良的心脏发生心衰。由此可见，心脏疾病孕妇的分娩方式的选择需要经过产科医生和心内科医生的专业评价共同决定，主要取决于心脏功能和产科情况。对于孕期可以适当进行体力活动的孕妇，心脏功能尚可，原则上可阴道分娩，但必须由专人负责密切监护，尽量缩短胎儿娩出时间。对于孕期不能进行体力活动的孕妇，尽早行剖宫产终止妊娠。剖宫产可以短时间内结束分娩，从而避免长时间子宫收缩引起的血流动力学变化，减轻疲劳和疼痛引起的心脏负荷。以往老百姓都认为剖宫产无痛安全，我国社会因素的剖宫产率不断攀升。但手术是把双刃剑，手术本身就是一种负担，增加了感染和出血的机会，需要围手术期的严密监护。总体来说，分娩方式的选择一定要听取医生的专业意见，我相信所有的产科医生都希望自己的患者能母儿平安，这也是对医生医术最真诚的赞扬。
心脏疾病的产妇应该如何坐月子
据统计，75%的心脏病孕妇死亡发生于产褥早期，所以生完孩子仅仅是万里长征走完了一半，医生和家属都还要集中精力帮助孕妇坐好月子。首先建议产后住院观察，加强预防感染，待心脏功能完全好转后方可出院；家人最好安排专人照顾新生儿和产妇，让产妇充分休息，限制活动量，减少心脏负荷，如果心脏功能III~IV级，那么哺乳也是禁止的；注意子宫缩复，预防产后出血情况；入量要适当，不要过多摄入钠盐，不要饮用过多的汤汁；卧床休息期间多活动下肢，防止血栓形成；一定要严格避孕，能否再次妊娠要遵循医生的医嘱。
如何早期发现新生儿的先心病
首先仔细核对有无患有先心病的高危因素，如上文所提孕早期病*感染等。全面仔细观察新生儿。大多数先心病患儿早在婴儿期就可以表现与正常婴儿不一样。如婴儿安静时喘粗气，呼吸频率快，吃几口奶就需要停歇，特别是哭闹时口周苍白发青，胃口小，食欲差，营养不良，容易发生反复感冒、肺炎甚至合并心力衰竭，这些都是心血管畸形导致肺血增多的缘故。还有些患儿逐渐表现为紫绀，比如口唇、手指、脚趾等末端发紫，形成鼓槌样，当患儿长大行走后，常喜欢步行几步后蹲下休息或喜欢蹲踞位和小朋友谈话，这都是心血管畸形导致缺氧的缘故。一旦发现这些有价值的线索，医院检查有无先心病并进行早期治疗。先心病越早治疗效果越好，不少先心病在婴儿期治疗能达到治愈的目的。
读完这篇文章，你能帮文章开头的两名孕妇早期发现问题吗？如果能，那么我们的劳动就没有白费。希望能将这篇文章分享给更多的孕妇。祝大家好孕。
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