学术荟萃赵虎子宫腺肌病UAE治疗的进展 - 先心病治疗

TUhjnbcbe - 2021/7/30 5:48:00

赵　虎

四川省成都市

医院

　　子宫腺肌病是子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层形成弥漫或者局限性的病变，好发于生育年龄妇女，发病率约7%～23%。临床主要表现为痛经、月经量增多、性交痛等，严重影响患者生活质量。子宫腺肌病传统治疗方法包括药物治疗及外科手术，药物治疗主要包括非甾体类抗炎药、避孕药、孕激素类药物等，主要作用为缓解疼痛以及减少月经量。外科手术包括根治切除和保守切除。根治切除即子宫全切术，适用于无生育要求，且病变广泛，症状严重者。保守切除包括子宫腺肌病病灶切除术、子宫内膜及肌层切除术等，适用于有生育要求，且病灶相对局限者。药物治疗疗效短暂，停药后症状易复发。另外，长期口服非甾体类抗炎药可致胃溃疡出血，避孕药可致血栓栓塞，孕激素类药物有导致子宫不规则出血等风险。外科手术子宫全切对患者身体及心理创伤大，很多年轻、有保留子宫需求的患者很难接受，术后可导致盆底脱垂、阴道短缩等。而保留子宫的病灶部分切除术不容易切干净，术后症状改善不明显且易复发。UAE具有保留子宫、微创有效、可反复操作的优点，现已成为临床治疗子宫腺肌病的重要手段。现就子宫腺肌病UAE治疗的进展综述如下。

1影像诊断
　　子宫腺肌病最主要的影像检查手段为B超及MRI，B超方便快捷、费用低廉，临床最常用。MRI可多参数、多序列成像，随着其普及应用，现已成为国内外学者广为认可的诊断子宫腺肌病最有价值的方法。
　　1.1超声检查
　　超声检查是诊断子宫腺肌病最常用的手段，多采用阴道超声。经阴道超声检查诊断子宫腺肌病的敏感度、特异度可达84.0%、91.9%。子宫腺肌病超声表现与其组织病理学表现密切相关：①可见子宫增大，子宫肌层回声不均；②受累子宫肌层内有微囊肿，呈无回声或低回声；③子宫内可见呈放射状排列的扇形声影，又呈百叶窗帘征；④子宫内膜分界不清，内膜下线状或岛状高回声结节。
　　1.2MRI检查
　　可见子宫弥漫增大，轮廓光滑，在T2加权像病灶显示较清晰，为子宫肌层内边界欠清的低信号病灶，与子宫内膜毗邻。肌层内的病灶表现为多发点状高信号，这些点状高信号在组织病理学上对应增生的异位内膜。2子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization,UAE）
　　UAE由Ravina于年首次报道，用于治疗症状性子宫肌瘤。即采用Seldinger技术穿刺股动脉成功后，DSA透视下超选择插管至双侧子宫动脉，造影观察子宫动脉及分支的形态、走形，随后选择适当的栓塞剂行子宫动脉栓塞。通过栓塞双侧子宫动脉，导致异位内膜缺血、缺氧，继而坏死、吸收。另外，子宫腺肌病具有激素依赖性，雌激素能促进异位内膜生长。UAE栓塞后能阻止雌激素经血流进入异位内膜，病变组织内雌激素水平显著下降，局部形成类似绝经期的激素内环境，从而使病变萎缩。最终达到减小病灶、减缓或者根治临床症状的目的。异位内膜坏死后，由于缺乏基底膜支持，其坏死是不可逆的，可有效保障治疗效果，降低复发几率。正常子宫肌层因子宫动脉和卵巢动脉有丰富的血管吻合，可建立有效的侧枝循环，栓塞后可逐渐恢复正常血供，不会受到明显损伤。3栓塞剂的选择子宫腺肌病患者UAE术中选择适当的栓塞剂对保证治疗效果至关重要。临床上多选择长效颗粒栓塞剂，如聚乙烯醇（PVA）颗粒、Embosphere微球、海藻酸钠（KMG）微球等。微球具有粒径精确、亲水、顺应性以及生物相容性好的优点，可和血管壁紧密贴合，并能尽量接近管径相仿的血管末梢，从而达到更完全的机械填充，具有良好的应用前景。不建议使用太小的栓塞颗粒，小于um，导致子宫内膜源性感染闭经的风险增大，导致异位栓塞如子宫动脉输卵管支和卵巢支异位栓塞风险增大。其他栓塞剂如弹簧圈、超液化碘油等不建议在UAE中使用。
　　栓塞剂颗粒大小的选择：直径以～μm为主，部分也可选择～μm或～μm。子宫腺肌病由于内层血管网较为细小，为达到较好的栓塞效果可适当选择较小颗粒的栓塞剂，但栓塞剂颗粒直径过小可增加子宫坏死及卵巢等非靶器官栓塞的危险。若选用2种多种直径不同的栓塞剂，须先用小直径的颗粒栓塞剂，然后用较大直径的颗粒栓塞剂，实现先栓塞内层血管网再栓塞外层血管网，从而达到理想的栓塞效果。另外，为了防止“空心砖假栓”现象，栓塞时栓塞剂的浓度不易过高。4栓塞程度的把握
　　根据栓塞程度的不同分为不完全性栓塞和完全性栓塞两种。不完全栓塞即只栓塞病灶的血管网而不栓塞子宫的正常血管网，栓塞后造影表现为：病灶血管网全部或部分消失，子宫的正常血管网存在，子宫动脉主干留存并显影。完全性栓塞，即将病灶血管网和子宫动脉对病灶主要供血的分支动脉主干完全栓塞，栓塞后造影表现为病灶染色完全消失，子宫动脉的主干仅部分显影或完全不显影。临床工作中，应结合患者术前B超或MRI检查结果、术中造影的情况、患者的临床症状以及是否有生育需求等综合把握。5UAE其他注意事宜
　　重视超选择插管的重要性：子宫动脉走形迂曲且较脆弱，操作时应轻柔以防血管痉挛甚至夹层出现，进导丝导管前可结合路径图，遇到有阻力时切忌粗暴跟进。推荐使用微导管，除了可以降低对子宫动脉的损伤外，还有利于增加导管周围血流，可使栓塞剂更均匀更远地到达瘘口近端，可提高栓塞效率。另外，需要栓塞双侧子宫动脉，避免另外一侧遗漏或复发。6UAE后临床疗效的评估
　　子宫腺肌病患者UAE治疗后效果的评估主要通过临床症状如痛经症状、月经量的改善情况，MRI/B超评估测量子宫体积变化、子宫结合带的厚薄等加以评估。患者痛经症状采用VAS评分量表评估。患者月经量的评估标准为患者的主观感受，分为①显效：UAE治疗后，月经量明显减少；②有效：月经量有所减少；③无效：月经量减少不明显。月经量的临床评估标准：月经过多是指每个月经周期月经量80ml（所用卫生巾多于20片）；月经过少是指每个月经周期月经量5ml（所用卫生巾少于1片）。
　　我科随访了年8月至年3月UAE治疗的44位患者（月经过多者33例，月经正常者11例），随访时间1个月至15个月，无一例出现绝经。33例月经过多患者中27例显效，4例有效，2例无效。44例患者UAE治疗前VAS评分中度疼痛（5分以上）以上患者38例，UAE治疗后随访VAS评分中度疼痛（5分以上）以上患者降至9例。44例患者UAE术后B超或/及MRI复查，36例子宫大小不同程度缩小，子宫结合带不同程度变薄。
　　MartinPopovic等报道对15篇UAE治疗子宫腺肌病的文献行Meta分析，共随访患者例，中期随访（平均26.9个月）结果显示例（75.7%）治疗有效，短期随访显示单纯子宫腺肌病有效率为83.3%，长期随访显示单纯子宫腺肌病治疗有效率为64.9%。7UAE的并发症及对妊娠生育的影响影响

　　UAE术后主要并发症为栓塞综合征，如疼痛、发热、恶心等，给予解热镇痛等对症处理均能改善恢复。异位栓塞术是UAE严重并发症之一，为避免其发生，术中推注栓塞剂时应在透视下进行。另外，需严格把握栓塞程度。

　　UAE对妊娠及生育的影响仍不明确，有UAE后正常妊娠并分娩的报道，但UAE有导致卵巢功能下降的风险，考虑与栓塞剂沿血流至卵巢动脉有关，且与患者年龄呈正相关。另外，UAE可能造成子宫内膜粘连，增加不良妊娠结局的风险。因此，对于有生育要求的子宫腺肌病患者需详细告知。8结语
　　综上所述，UAE创伤小，可保留子宫，疗效确切，无严重并发症，值得临床推广。但在治疗前，要严格把控适应症和禁忌症。特别是有生育要求的症状性子宫腺肌病患者，慎用UAE；如果患者强烈要求UAE治疗，必须明确告知UAE可能导致卵巢坏死或子宫内膜坏死而继发不孕，考虑由于过度栓塞导致子宫内膜肌肉层结合带大面积缺血，内膜面积减少，大量腺体萎缩及感染所致，虽然少见，但仍有可能发生。

作者：赵　虎

单位：四川省成都市医院

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