科室系列小讲课已举行多次了，此次小讲课由郭锐老师为大家讲解血管活性药物应用。通过学习，大家对血管活性药物的相关知识又得到了复习、巩固。
血管活血药是指通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注，维持生命体征的一类药物。此类药物能用于改善血压、心脏排出量和微循环。一般分为正性肌力药、血管加压药和血管扩张药两类。随着药物细胞学机制研究的不断深入和危重病临床实践经验的积累，对血管活性药应用范围和价值的认识也在不断加深。
血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：（1）对血管紧张度的影响；（2）心脏变力效应(对心肌收缩力的影响)；（3）心脏变时效应（如对于慢性心力衰竭患者，地高辛可减慢心室率，增加左心室舒张期充盈时间，即变时效应）。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。血管加压药：主要通过兴奋a-肾上腺素能受体，使周围血管收缩，动脉压上升，危重病救治中主要将这一类药用于抗休克。该类药物多数兼具?-肾上腺素能受体或其他受体激动作用，因而作用多样化。主要包括：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、去氧肾上腺素。正性肌力药：具有血管活性的正性肌力药包括能兴奋β1-AR的拟肾上腺素类药物和磷酸二酯酶抑制剂。另一类应用较多的正性肌力药为洋地*类。主要包括：多巴酚丁胺、米力农、洋地*类、多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素。血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂、卡托普利、酚妥拉明、乌拉地尔。肾上腺素能受体可分为α和β两类1、α受体分α1和α2α1受体主要分布在血管平滑肌（如皮肤、粘膜血管，以及部分内脏血管），激动时引起血管收缩；也分布于瞳孔开大肌，激动时瞳孔开大肌收缩，瞳孔扩大。α2受体主要分布在去甲肾上腺素能神经的突触前膜上，受体激动时可使去甲肾腺素释放减少，对其产生负反馈调节作用。2、β受体分β1、β2和β3β1受体兴奋可加快心率；加强心肌收缩力，增加心输出量，同时也使心肌耗氧量增加β2受体兴奋可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛；作用于骨骼肌β2-受体，使血管扩张，降低周围血管阻力而减低舒张压β3受体主要分布于白色及棕色脂肪组织，调节能量代谢，也介导心脏负性肌力及血管平滑肌舒张作用。儿茶酚胺正性肌力药：α、β受体双激动药：α作用β作用：去甲肾上腺素、间羟胺；α作用β作用：肾上腺素，麻*素；αβ及多巴胺受体激动药：多巴胺。α1受体激动药：去氧肾上腺素。β受体激动药：非选择性β激动剂：异丙肾上腺素；选择性β1激动剂：多巴酚丁胺。教科书：肾上腺素是肾上腺髓质产生的儿茶酚胺对α和β受体的兴奋作用都很强，作用复杂而广泛。①兴奋心脏β1受体，能增强心肌收缩力和缩短心肌收缩时间，升高血压（平均压变化不大），增快心率；兴奋肾的β1受体，肾素分泌增多，肾血流↓；②兴奋皮肤、粘膜、肝和肾血管的a1受体导致广泛血管收缩；③兴奋骨骼肌血管β2受体，致血管扩张，降低体循环血管阻力。兴奋支气管平滑肌β2受体，使支气管平滑肌松弛；对α受体和?β-受体具有兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。小剂量：0.01~0.05μg/kg.min激动β1及β2受体。中剂量：0.05~0.1μg/kg.min除β效应外α效应亦明显增加。大剂量：0.1~0.5μg/kg.min主要激动α1受体，强烈收缩周围血管，掩盖β2效应。药理作用：小剂量（0.03-0.06ug/kg·min）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。中等剂量（0.06-0.09ug/kg·min）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。较大剂量时，兴奋a-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋?1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。兴奋?2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。使心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，故心肌细胞不应期缩短，心率增快。适应症：心肺复苏，过敏性休克，低心排量，常与血管扩张药联合应用，支气管痉挛。肾上腺素剂量（静脉）A.小到中剂量（用于休克，低血压），一次静注为2～10μg，然后持续输注0.01-0.1ug/kg.min，小儿用量为0.05～0.50μg/Kg/min.B.大剂量（用于心跳停止心肺复苏）：首剂0.5～1.0mg，小儿5～15μg/Kg（也可经气管内，所需剂量至少应为静脉给药剂量的2～2.5倍；2.过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。3.支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。注意事项：（1）同其他正性肌力药物一样，由于正性变力和变时作用，心肌氧耗增加，可引起心肌缺血。肾上腺素增加心脏的自律性，兴奋异位起搏点，可发生心律失常。（2）可导致血管收缩的继发性器官缺血，尤其是肾和皮肤，此问题可用血管扩张药对抗而且有剂量相关性。尿量必须监测。（3）可发生肺血管收缩，从而导致肺动脉高压和右室衰竭，但加用血管扩张药可以逆转。（4）如其它肾上腺素能激动剂一样，使血浆葡萄糖和乳酸浓度升高，可使有自主神经病的糖尿病人加重。（5）漏出皮肤可引起坏死，如同其它强的α激动剂一样，最好用中心静脉输注。多巴胺：为体内合成去甲肾上腺素的前体，是一种内源性儿茶酚胺。多巴胺兼具a-肾上腺素能受体、多巴胺能受体、?-肾上腺素能受体激动作用。其受体激活作用呈剂量依赖型。0.5~2ug/kg/min：多巴胺受体；2~5ug/kg/min：多巴胺受体（80%~%）α1受体（5%~20%）；5~10ug/kg/min：α1受体作用为主，α1受体作用逐渐增强；10~20ug/kg/min：?1受体作用占优势；20ug/kg/min：血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。小剂量：1~5ug/kg/min兴奋多巴胺受体，肾和肠系膜血管扩张增加肾血流量和钠的排除中剂量：5-10ug/kg·min兴奋β受体，增加心肌收缩力和心率大剂量：10ug／kg·min兴奋α受体，周围血管收缩，外周阻力增加血压升高适合于：尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。剂量5μg/kg·min时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量。如多巴胺剂量达到20μg/kg·min，患者血压仍难以维持，应加用去甲肾上腺素，因为不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应。休克患者多巴胺初始剂量为5-10μg/kg·min，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（20-40μg/kg·min）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应。去甲肾上腺素：为内源性儿茶酚胺。主要兴奋a-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂，升高SVR，尚显著收缩肾血管。其?1-AR兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用；无?2-AR作用。由于去甲肾上腺素强烈收缩外周血管，不利于微循环和肾灌注，故临床上一般在列情况下考虑使用：1各类难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应不佳。常见于感染性休克病人，难治性低血压伴SVR降低（低排低阻型）。2嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。3应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗特别适用：临床特征为“低灌注压、高血流量（血管舒张）、血流分布不均”时需要收缩血管、增高SVR的紧急情况（脓*性或过敏性休克），以防重要器官缺血。尤其适用于需要较强的血管收缩又需要增强心肌收缩力的治疗。用量：开始1-2ug/min静注，常用剂量0.05-0.3ug/kg/min。根据血压、外周阻力和心率调节剂量。注意：为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药；注意血容量补充（根据中心静脉压）；小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍。肾上腺素与去甲肾上腺素的比较：血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要由肾上腺髓质所分泌，两者对心脏和血管的作用，既有共性，又有特殊性，这是因为它们与心肌和血管平滑肌细胞膜上不同的肾上腺素能受体结合能力不同所致。肾上腺素是α、β受体激动剂，作用于心肌、传导系统和窦房结的β1和β2受体；临床常作为强心急救药应用。去甲肾上腺素是α受体激动药，对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用；临床常作为升压药应用。异丙肾上腺素：为合成的拟交感胺。是儿茶酚胺中最强的β1β2受体激动药，为肾上腺素的2～3倍、至少为去甲肾上腺素的倍。纯?-AR激动剂，兴奋?1-AR使心肌收缩力增强，SV增加，由于兴奋窦房结和传导系统，可致HR明显加快，因而明显增加心肌耗氧；由于使外周阻力血管扩张（?2-AR），所以CI增加的同时平均动脉压可以不变或降低，并可降低冠状动脉灌注压；兴奋?2-AR使支气管平滑肌松弛。临床应用：1.用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其他传导异常以及心脏移植后去神经支配心脏的患者。2.可用于迷走反射或阿-斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停。剂量与用法：起始剂量为0.02ug/kg·min可逐渐增至1ug/kg·min。去氧肾上腺素：教科书：去氧肾是非儿茶酚胺类药。直接兴奋a1受体，临床无β受体效应。小动脉、静脉收缩静脉收缩大于动脉收缩。适应症：外周血管扩张引起的低血压；室上性心动过速。在血容量未恢复之前用于低血容量的临时治疗，不过对多数无冠心病的病人较好选择是用有正性肌力作用的药物（如麻*素）。1.直接作用的激动剂，作用时间短（5分钟）；它是可靠的血管加压药。2.对室性心动过速的病人，由于BP升高反射性兴奋迷走神经可终止心律失常，因此能同时处理低血压和心律失常。3.但是应该注意：去氧不敏感常见于3种病人,一种是欠容量;一种是外周血管阻力本来就很高了;另一种是心功能低下了.前2种可以通过增加去氧剂量来发挥作用,而心功能低下时去氧越用情况越差。麻*碱：1、麻*碱是人工合成的非儿茶酚胺类药。对心血管的作用相似于肾上腺素，效能为其1/，作用时间持续近10倍。直接兴奋β1、α和β2受体，间接地促使NE释放，以间接作用为主。增强心肌收缩力、心率轻微增快、CO增加。外周血管收缩、SVR轻微增加、血压升高。由于收缩静脉血管床，可增加前负荷。2、药动学静注作用时间为5-10min，肌注可持续大约1h。3、适应症（1）由于SVR下降或低心排血量引起的低血压，尤其心率较慢者。（2）低血容量性低血压在容量补足前的紧急治疗。（3）区域麻醉引起的低血压；麻醉药过量引起的短暂心肌抑制。（4）升高血压时，不减少子宫血流，适用于剖宫产时的血压下降。4、临床应用：5-10mg单次静注，25-50mg肌注，可重复使用。一般不引起心动过速。5、注意事项：如NE储存耗竭，则作用减弱。由于内源性NE释放，与MAO抑制剂有相互作用，重复用药可发生耐受性。正性肌力药：多巴酚丁胺为多巴胺的前体，是合成的儿茶酚胺。包括D-异构体和L-异构体，前者为选择性?1-受体激动剂，增强心肌收缩，增加心排量和心脏指数，降低肺小动脉楔压，同时反射性降低SVR；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺。尚能轻度兴奋?2-受体和a1-受体，但常用剂量下周围动脉收缩作用极为微弱。常用剂量下不明显增加心肌耗氧量。临床应用：临床上多利用其强心作用。多用于：1．充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。2．心脏手术后低排高阻型心功能不全。3．急性心梗并低心排量。4．感染性休克，细菌*素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。剂量与用法：常用2.5-10ug/kg·min，最大剂量不宜超过30ug/kg·min。注意事项：儿茶酚胺类药物是通过刺激和兴奋心脏?受体而使心肌收缩力增强的，由于大多数急性心衰为慢性心衰急性失代偿，患者往往已长期和大剂量使用?受体阻滞剂，此时心脏?受体已严重受抑制，该类药物往往不能很好的发挥作用。因此，正在应用?受体阻滞剂的患者不首先推荐应用多巴酚丁胺。多巴胺和多巴酚丁胺的比较：多巴胺(1)正确掌握药物应用指征；(2)输入通道最好深静脉穿刺，药物输入应单管单药或加用三通管；(3)维持剂量用微泵给药；(4)严密观察血液动力学变化（心电监测、有创或无创血液动力学监测）；(5)临床用药剂量应从小剂量开始，然后根据血液动力学变化及时调整至合理水平；(6)充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的运行是否正常
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