丁医生前言：
今天再推送一次，是因为读书学习的时候，又有了新的收获，加入了文章中。
?很久以前，我就想写一篇关于“荷花两姐妹”的故事，这两姐妹姓何，她们两姐妹都曾经因为不孕在我这里就诊，受孕后又继续在我这里保胎，最后两姐妹都拥有了自己的宝贝，过得也很幸福，故事说来有些曲折，不作为今天的主题。我今天表达的主题是孕期抗凝药物的“取”与“舍”。
为啥在文章的开头提到了这两姐妹，因为，这两姐妹来自同一个家庭，孕前的治疗用药没什么差异，受孕后，孕期的抗凝治疗，我采用了不同的药物，对于荷花姐姐，我采用的是孕期全程低分子肝素抗凝治疗，而荷花妹妹，我采用的是整个孕期全程使用阿司匹林和双密哒莫抗凝治疗。为啥会有两种不同的治疗方案，就是因为各自的经济条件差异，姐姐的经济条件相对好于妹妹。
此即孕期抗凝药物的“取”与“舍”的第一层含义，我要交流的是另一种“取”与“舍”。
妊娠中期16周左右，荷花姐姐因为年龄高风险，做了羊水穿刺，胚胎染色体结论罗伯逊易位，当时遗传科医生建议他俩查查双方的染色体，看看是遗传了那一方的基因，经交流，他们得知罗伯逊易位对身体健康没有什么太大的影响，也希望拥有这个来之不易的孩子，也就放弃了进一步的探究检查。
荷花妹妹前、后两次怀孕，基于姐姐的经验，也都在16周左右做了羊水穿刺，胚胎染色体显示孩子都很健康，生下漂亮健康的一女一儿。
还是说远了一点，我今天表达的主题是孕期抗凝药物的取舍问题。
在妊娠期，特别是孕早期胚胎器官发育形成的过程中，孕5-8周是最为敏感的时期，如果存在外来的致畸因素，容易导致胚胎发育异常畸形。所以，在早孕保胎阶段，医生用药的选择会慎重考虑，因此，低分子肝素会成为我们首选的抗凝药物，这种药物不通过胎盘，不引起胎儿畸形。
但是，因为注射带来的不便与皮肉痛苦，很多的患者都没有耐心坚持下去，在门诊，因为不愿意打针而磨嘴皮的事情，常常时有发生。通常经过耐心解释，大部分患者还是无私的母爱精神占了上风，克服困难，迎难而上。
有些人会问到：有口服的药物替代吗？
有呀！荷花妹妹用的就是口服替代药物：阿司匹林和双密哒莫。荷花姐姐是我很久远的一个朋友，对我绝对地信任，荷花妹妹自然也很信任我，最重要的是我对她们也非常信任，她们是非常善良的一对姐妹，给她们制定治疗方案，我不用担心将来会有机会联想到“农夫与蛇”的故事。
其实，我也曾经给不太了解底细的患者，孕早期用过阿司匹林和双密哒莫，那是一个单用3支低分子肝素，也改变不了她血液粘稠度状况的姑娘，我采用了三联足量抗凝治疗，孕晚期她的糖尿病、高血压竟然也消失了（我曾经写过一篇科普文章：小君孕前患的糖尿病高血压在孕后期消失了），基于自己做医生的经验和对患者心态的判断，我“大胆地走了一回”，应该是年的事了，记得她的感谢信是医院的展示栏里。
为什么敢用？基于当时所学知识和文献的理解。虽然，作为药厂的自我免责保护措施，阿司匹林的说明书上，特别提到早孕期间有可能引起胎儿畸形，在教科书上确实提到：12周以前有引起胎儿先心病的危险。但是，学术交流会议上，专家们也提到有文献支持：小剂量阿司匹林没有致畸性；国外的指南也推荐反复流产保胎可以联合应用低分子肝素和小剂量阿司匹林。当两种不同的声音同时存在时，医生作为一个行医者，理所应当地承担了决策，权衡其利弊，当收益大于风险，就用吧，所以，医生就?“大胆地往前走”......
走着走着，不知觉中又回到“农夫和蛇”的故事上了。我看到一篇文章，有一对发现胎儿畸形的夫妇，将保胎使用阿司匹林的医生告上了法庭，医患关系的外耗攀升......
其实，胎儿畸形未必是阿司匹林的错，这么多稽留流产的发生，?50%以上是胚胎染色体异常，精子卵子分裂组装出错，很多的孕中期胎儿畸形引产，有些存在胚胎染色体问题，有些根本查不到原因，从来没有用过任何药物。出错的是我们目前对未知认识的局限性。
我们将“医生与患者”对号为“农夫与蛇”是不对的。
换位思考一下，蛇醒来的时候，其实并不知道是农夫救了自己，或者只是蛇觉得饿了，或者根本就是农夫好心?冒犯了它的冬眠，使它感受到了威胁，伺机反抗了一下。作为有思维抉择能力的医生，我们为什么不学着“吃一堑长一智”，不去打扰“蛇”它冬日的美梦，或者是帮它选一个安全温暖的地方冬眠呢？
基于一种自我保护的反应，于是，医生变得更加谨慎，慎重的选择，也是对自己和患者的一种保护。听陈建明主任讲课时，他提到看了这篇文章，改变了他的用药选择。听到这里，我心里也是哑然失笑，同感，看了那篇文章后，我也不再在孕早期给患者使用阿司匹林改善血液循环。阿司匹林只用在孕前调理，一旦月经逾期，测出尿妊娠试验阳性，立即停药，改用低分子肝素抗凝治疗。因为孕35天之内所有用药，对胚胎的发育影响为“全或无”效应，要么对胚胎无影响，要么胚胎直接无法发育成长。
至于孕中晚期，我一般也不用阿司匹林抗凝治疗。在我这里保胎抗凝治疗的孕妈咪转产科后，会遇到产科医生建议停用低分子肝素，改用阿司匹林预防高血压、子痫等的发生，确实有《指南》推荐阿司匹林的应用，不管指南是怎样指导，毕竟有些遥远。我曾经读过原文的英文国外指南，在指南的最前面会有一段免责申明，提到本指南只供临床参考，具体临床实践还是有赖于医生的经验判断和抉择。
《指南》是给医生提供一个有助于保护医疗行为的依据，是经验与教训的积累，成功与精华的沉淀?，但是，指南也是与时俱进的。指南虽然有了，但是，应用阿司匹林之前，依然会有一个知情同意书的签注，这就是医生需要进行的一个知情告知，类似于药物说明书、指南，即是保护医生的免责声明。
后来我不再会推荐孕中晚期应用阿司匹林，还基于两个其他原因：一是，阿司匹林可以导致胎儿肺动脉导管提前闭合。二是，阿司匹林服用停药后，要在体内完全代谢干净大概需要大约1周的时间。
胎儿肺动脉导管是胎儿在母体内阶段血液循环的一个重要通道，出生后，因为胎儿自己肺循环的建立，肺动脉导管变成关闭状态，出生后2-3个月完全闭合，出生后如果及时不闭合，则是先天性心血管发育异常的一种表现，要进行干预治疗的。如果，胎儿还在宫内，就出现肺动脉导管提前闭合，那么，麻烦就大了。这是后来我不用阿司匹林的一个重要原因。
教科书上也提到：阿司匹林能通过胎盘，分娩前用药有致新生儿出血的危险。孕妇产程发动是有一定的随机性，现在还没有办法准确预测，阿司匹林需要停药一周，产后出血的风险才会减少。而低分子肝素与双密哒莫停药24-48小时就可以在体内完全清除。所以，我喜欢的用药方式是基于以上这些理由。
双密哒莫是一个很经典的老药，记得读研那会儿，曾经跟随肖根秀老教授看门诊，她很喜欢用这个药。后来读了很多文献，也喜欢上这个药，用了很多的患者，效果是看得到的。
最重要的是，双密哒莫不通过胎盘，孕晚期协同应用可以增加子宫动脉血流灌流量。具体参阅：我国年何明等翻译的一本书《妊娠期用药手册》，[美]查理德博士等人所著《Hand-bookforPrescribingMedicationsDuringPregnancy》。
至于：波立维—硫酸氢氯吡格雷片，参加学术会议有专家推荐，我没用过，医院没有，二是看了说明书，我还是不敢给孕妇用。
写到这里，就告一段落了，之所以化那么多的时间与篇幅来写这篇科普，一个重要的原因，是因为最近一个保胎成功后转诊去产科的孕妈咪，返回我的诊间，委屈得要哭了，因为，医生的建议不同，她不知道该怎么选择。这样的孕妈咪不止一个，每每遇见这样的情况，我......口干舌燥，在口头阐述我的观点同时，心里就想着要写一个科普，谈谈我的想法，患者读懂后，就懂得怎样去选择，我也少费了些口舌。
再就是还有一个办法——推荐患者就诊时选择与我观点一致的医生，进行后续的孕期保健，这样也能减少医生自己的内耗。
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