每天剖宫产手术的麻醉，让麻醉工作变得似乎有些单调。几乎每天单间都能做7-8台剖宫产手术麻醉，虽然工作量和风险非常大，但这种状态长了不免会过于轻浮自信。尤其是夜班遇到精神状态不佳，难免存在一些程序简化的情况。夜班刘医生遇到一个风险相对大剖宫产的麻醉。我们听到最多的说法，麻醉最关心的就是呼吸道和循环两个管道。尤其是剖宫产，多数是“半麻”循环管理相对重要。一般这两方面不出问题，病人一般不会在手术室出问题。然而，这次恰恰就是因为呼吸道出了问题。一台看似普通的“半麻”剖宫产，由于夜班刘医生的自信便自行简化了操作流程，差点出了大问题。幸好和他一组的夜班同事及时出手，才让病人转危为安。凌晨两点多，产妇被接入手术室。在手术前，发现这个病人是先心病孕妇，存在中度肺动脉高压。经过术前积极的处理，虽然产科已经做了相关的围手术期预案，但是理论上的风险依然很大。为预防围术期循环剧烈波动，刘医生选择麻醉方式是单纯的连续硬膜外麻醉，也是“半麻”一种方式。事实证明，这个麻醉方式是一个正确的选择。因为，这台手术出现了一个另一个极其严重的情况：严重呼吸抑制——面罩通气困难。可以说，很多麻醉医生也不一定能碰见这样的病人。这种麻醉可谓难得一见，可遇不可求。那场面，可谓惊心动魄，事后想起来，都会心有余悸！已经上班七年的刘医生平时工作很突出，很多技术很快便能掌握，也很爱学习。经常做一些高难度的麻醉，这样先心病的孕妇也不是第一次。业务好的人，一般都会有一些共同的特点，那就是胆子特别大。刘医生也不例外，尽管是夜班、精神状态不是很好，但他还是自信心依然满满。病人入室之后，大家便开始了麻醉前核查。为了能更快地完成手术，刘医生刻意加快了麻醉操作：翻身，摆体位，穿刺，置管，推药……，一气呵成。实验量给后，给予余量。为了不影响循环，需要控制麻醉平面在T7以下。这一点，对于技术能力强的麻醉医生，显然不是问题。可以说，想麻到哪，就可以麻到哪儿！很快，产科医生就完成了消*、铺巾过程，手术也正式开始。然而，当产科医生打开肚子，产妇说肚子被拽得难受，刘医生意识到出现牵拉不适。考虑到胎儿很快就娩出，于是他决定给产妇点镇静药睡一下。为了不影响循环，他选择了对循环影响相对小的依托咪酯，产妇很快不说难受了。然而，刘医生突然发现孕妇没有了呼吸！险情出现，他的睡意也瞬间消失了。于是，他立刻拿起面罩，给产妇加压给氧。然而，他发现阻力很大，根本通不进去气!!!这时，刘医生立刻叫巡回护士帮忙捏呼吸囊，自己双手提下颌，还是通不进去气体。时间过去了2分多钟，眼看着病人的血氧往下滑。这就意味着，不立刻解决通气的问题，病人很有可能会出现更严重的问题！与此同时，刘医生也让助产士去叫一起麻醉听班的李医生。此时，刘医生发现，通气问题仍然未能解决。当时，李医生认为目前解决气道我问题最好的方式，就是进行气管插管。但是手下没插管用品和用药！当李医生把插管用具、用药准备好，给予肌松药后。在李医生的帮助下快速完成气管插管。在焦急中，刘医生又度过了一分钟。终于，产妇的血氧回升到了正常范围！十分自信的刘医生，此时对上级医师李医生的临床处理水平佩服得五体投地。血氧饱和度很快上来了。刘医生这才深深感受到身上担子落下了。其实，从通气条件来看，这个产妇在技术上应该没有任何难度。第一次通气的时候，刘医生就在想：条件这么好的人，通气应该没问题啊！即便第一次单人通气有困难，但双人通气不应该有困难。血氧平稳后，产科的剖宫产继续进行。随后他就迫不及待地请教起听班的李医生：看着这不是一个困难气道呀，插管也很顺利，为什么通不进去气？为什么双人通气还困难？李医生说：这是非常罕见的情况，也是最紧急的气道，叫做非预计的通气困难。李医生看出他的疑惑，就给他讲了一下：困难面罩通气是指：面罩不能密闭、大量气体漏出、通气阻力过大、胸廓起伏不明显、呼吸音弱或无、严重气道梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、血氧饱和度降低、呼出二氧化碳低以及低氧血症造成的血液动力学变化（如高血压、心律失常）等。面罩通气困难相关危险因素其独立危险因素见下表如果在硬膜外麻醉剖宫产中，麻醉效果不能完全解除内脏牵拉反应，可以适当扩大麻醉的阻滞范围。然而，此时会面临一个非常重要的问题：更大的阻滞范围，会引起更明显的循环抑制。为了预防血压低，打完麻醉后将床左倾30度，并用手将子宫往左侧搬动，预防仰卧位综合征。期间根据血压情况，决定是否使用去甲肾上腺素。如果这时还存在腹膜牵拉反应，给于适量的非甾体镇痛药效果可能好些，待外科医生取出孩子适当给些阿片类药物镇痛。对于镇静药物依托咪酯有其优点，对心血管功能影响轻微。在临床常规剂量下，心脏病患者肺动脉压几乎无变化。因此，对于先心病非心脏手术患者镇静时，应用依托咪酯具有较明显的优越性。但是单纯用时应特别注意病人出现肌阵挛，严重者类似抽搐，有时肌张力显著增强。如果病人恰好出现了舌后缀，则大大增加了通气困难，易形成急性气道危，及患者生命安全。同时，应注意肌阵挛对循环的影响并能增加心肌氧耗。围术期发生的面罩通气困难，大多发生在全麻诱导期，具有发生快、进展快等特点，如果没有早期识别、诊断并给予及时、有效的处理，可引起严重的低氧血症，继而造成缺氧性脑损伤、心肺功能衰竭乃至心跳骤停。在诱导插管期间，如果碰到严重的通气困难，一定不要长时间持续加压通气，而应该积极果断行气管插管，要是插管困难就行喉罩通气或建立有创气道。另外，无论做什么麻醉，全麻相关的物品和药物一定要备齐，以防万一。在行剖宫产时，产妇如有不适感，尽量不要用强效镇静药物，可以应用对呼吸抑制轻的药物。如果镇静药对产妇呼吸明显抑制，你必须要时时刻刻注意产妇的气道，还有就是，警惕反流误吸!!!听到李医生说“半麻”按全麻准备药物、物品。感受到李医生在麻醉中出现紧急情况的应变能力，刘医生突然发现自己还有很多不足之处。他心里感叹道：麻醉工作关乎病人生命，真的需要更加谨慎啊！
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