陈超 丁煌 柯剑娟
，医院麻醉科（陈超、丁煌、柯剑娟）
国际麻醉学与复苏杂志,,39(02):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..02.11
基金项目：无
REVIEWARTICLES
右美托咪定（dexmedetomidine,Dex）是一种新型高效、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，年美国食品约品管理局（FDA）批准将其用于成年人ICU的镇静。目前我国已进行辅助全身麻醉有效性和安全性的临床试验，Dex在围手术期麻醉和ICU中的使用已显示出优越性和应用价值。现有的研究表明，成年人围手术期使用Dex具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉剂和阿片类药物的用量以及多个器官功能保护等作用。但在小儿人群中，Dex的应用受到了很大限制，尤其是患有严重心脏病的患儿，由于不同程度的心功能损害和其他生理功能障碍，增加了临床使用Dex的风险，也给临床研究增加了难度。本文就Dex在小儿心脏手术麻醉中的应用进行综述，为临床用药和科学研究提供参考。
1 药代动力学
健康成年人24h内静脉输注Dex0.2~0.7μg·kg-1·h-1，药代动力学呈线性，分布半衰期约为6min，分布容积为1.33L/kg，血浆中94%的Dex与血清白蛋白和α1糖蛋白结合，在肝脏经肝尿苷-5-二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（glucuronosyltransferase,UGT）和肝细胞色素PA6生物转化后经肾排泄，小部分游离药物通过尿液或粪便排出，消除半衰期为2h，清除率为0.L·kg-1·h-1。
小儿的药代学参数与成年人基本相似，研究显示静脉输注Dex0.2~0.7μg·kg-1·h-1小于24h，清除率为（0.57±0.14）L·kg-1·h-1，分布容积为（1.53±0.37）L/kg，清除半衰期为（2.65±0.88）h，其中2岁以内小儿由于体液容量相对较大且新陈代谢较快，其分布容积和半衰期比大龄儿稍大，因此1~2岁的小儿麻醉诱导时可能需要增加剂量才能达到靶浓度，2岁以后Dex的清除率与年龄增长不再呈线性关系；1岁以内的小儿由于清除路径还未成熟，肝脏UGT和肝细胞色素PA6的表达和活性1岁时才能达到成年人水平，故足月儿（36~44周）出生时清除率约为成年人44.2%，1岁后达到成年人84.5%。
早产儿（28~36周）和足月儿（36~44周）的清除率分别为0.3L·kg-1·h-1和0.9L·kg-1·h-1、分布容积分别为2.7L/kg和3.9L/kg、清除半衰期分别为7.6h和3.2h，与大龄儿差异有统计学意义，具有清除率低、半衰期长、分布容积大等特点；早产儿与足月儿之间也有显著差异；研究还发现早产儿Dex血浆蛋白结合率约为90%，较成年人94%明显减小，故早产儿血浆中游离的药物较多，使用Dex时需严格控制剂量。CPB和心脏病类型对Dex的清除率也存在一定影响，Su等研究发现，心脏病患儿Dex清除率与单心室生理呈正相关，而与CPB总时间呈负相关；CPB术后的患儿，由于术后长时间的低心排血量、低血压导致肝血流减少、全身氧耗降低，以及体内的葡萄糖醛酸作用底物耗竭，长时间使用Dex（大于18h），其清除率减少约27%。
2 临床应用
2.1 心脏介入手术麻醉
2.1.1 保留自主呼吸患儿的麻醉用药
先天性心脏病（先心病）介入治疗技术的应用，为先心病的治疗开辟了新的道路，也给麻醉医师提出新的挑战，此类患儿多存在低龄、低体重、合并各种严重畸形和合并症、病情复杂、难以合作,目前多采用全身麻醉，此类患儿的全身麻醉可以分为保留自主呼吸的静脉全身麻醉和气管插管下全身麻醉。Dex作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经作用，且呼吸抑制弱，常作为需要保留自主呼吸患儿的全身麻醉用药，Dex可单独用于此类手术的麻醉，也可复合丙泊酚或氯胺酮。Kunisawa等报道在BIS监测下用大剂量Dex（1~15μg·kg-1·h-1）为心导管检查的患儿镇静，15μg·kg-1·h-1静脉输注Dex诱导镇静，并用作麻醉维持，待患儿入睡后开始手术操作，术中再根据BIS值和拉姆齐镇静评分（ramsaysedationscore,RSS）调整Dex的输注速度，术中患儿保留自主呼吸，虽有血流动力学波动，但无需使用血管活性药处理，也无需加用镇静镇痛药。
但单独使用Dex会存在镇痛不足的情况，特别是在疼痛刺激时患儿可能会出现体动反应。Dex与氯胺酮可能是一个较好的组合，药理学上Dex和氯胺酮有相互平衡血流动力学和副作用的特点，氯胺酮可以预防Dex引起的心动过缓、低血压，Dex可以预防氯胺酮引起的心悸、高血压、分泌液过多以及诱导期兴奋，明显降低患儿术后苏醒期躁动和谵妄的发生率，减少氯胺酮用量和呼吸抑制作用。
Simsek等比较不同的联合用药方案对患儿心导管检查期间血流动力学、镇静深度、苏醒时间和并发症的影响：80例患儿用咪达唑仑基础镇静后随机分为丙泊酚联合氯胺酮组、丙泊酚联合Dex组、氯胺酮联合Dex组和氯胺酮联合咪达唑仑组，共4组，每组20例，术中均保留患儿自主呼吸,结果显示氯胺酮联合Dex具有苏醒时间短、呼吸抑制作用弱、并发症少等特点，虽然HR明显减慢但无需干预处理；丙泊酚联合氯胺酮和丙泊酚联合Dex组能提供充分的镇静和镇痛，但对呼吸和血流动力学影响较大；而氯胺酮联合咪达唑仑组术中各种并发症发生率高。该研究提示氯胺酮联合Dex可能是此类手术麻醉的较好联合用药方案，但也需谨慎Dex对呼吸道的影响。Thimmarayappa等研究显示，心导管检查期间患儿上呼吸道虽然能保持开放状态，但X线图像显示，呼吸道的横截面积有明显的减少，这对有上呼吸道梗阻风险的患儿有较大的临床意义，所以在临床工作中应结合患儿病情选择合理的联合用药方案并严密监测呼吸。
2.1.2 需气管插管患儿的麻醉用药
对于病情复杂、操作困难、手术时间长的患儿，为保证安全常需行气管插管全身麻醉。在此类患儿的麻醉用药中，Dex并没表现出特别的优势，Cetin等比较Dex与丙泊酚在心导管检查中对患儿脑组织氧合的影响，与丙泊酚比较，Dex能使脑组织SpO2有统计学意义的降低，虽然该现象在临床上没有引起