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先心病室缺术后并发症的那些事
今天谈谈先心病室缺术后并发症。
月初，一个陕西榆林的家长来到门诊，说找我看看。门诊超声一看，吓一大跳，缺损膜周到嵴下13毫米，而且肺动脉很粗（主动脉直径10毫米，肺动脉直径19毫米）。立刻告知家长，肯定需要手术。安排好相应的术前检查，住院期间吃上强心利尿药，定在12号做手术。
打开心脏一看，“我勒个乖乖”。室缺几乎形成一个标准的圆形，心脏静止下来，缺损大概是2-2.5厘米。没有任何三尖瓣的遮拦和主动脉瓣瓣膜脱垂遮挡，大量分流过来的高速、高压的左心室血液全部冲到右心室，最后全部被右心室收缩并排到肺动脉里。肺动脉要容纳比以前多很多的血液，早期肺血管扩张，来接纳这么多的血液，然后肺血管就像老化的橡胶管一样，逐渐变脆、破裂，最后重度肺动脉高压。
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●接下来，请擦亮眼睛仔细看！
对于大的室间隔缺损，如果没有任何遮挡，所有从左心室通过室缺到右心室的血，都会涌到肺里，引起肺血增多，进而引起以下后果：
肺部充血，与大气接触几率增大，诱发反复肺炎；
左心室血液分流到右心室，营养全身的血液变少，影响发育；
肺动脉压力升高，肺血管逐渐“老化”，变硬。
寻思踏实地补片吧，剪下来一个很大的补片，开始还以为等缝合到一定程度，还要修剪补片，怕补片太大。然而缝着缝着，发现补片刚刚够，差点小点。缝合完室缺，开放升主动脉，等待心脏复跳。
结果，开始心跳恢复慢，50-60次，后来几次用异丙心跳才60-70次，而且心电波形不好看，一看就是三度阻滞。我勒个去，直接缝合临时起搏导线，连接临时起搏器，至少要让心跳维持在-次。
回到监护室要面临几个问题：
术后肺动脉高压；
心率慢；
右心衰竭；
左心衰竭；
感染。
几个问题从易到难，一个比一个难处理，处理起来比较棘手。但是如果能把握好治疗原则和一些细节，所有问题也能迎刃而解，没那么神奇。现在想想，其实治疗原则就是细节，治疗原则里面已经包含了细节问题，只能自己去体会，去理解。就像看红楼梦，不同人看到不同的问题，不同年龄看到不同的细节。医学问题既简单，又复杂。
下面说说这几种问题的解决办法：
术后肺动脉高压：无非就是呼吸机调整，需要知道怎么调整呼吸机；降肺动脉高压药物（波生坦、西地那非等药物联合应用）；容量管理。
术后心率慢：用起搏器维持心率；使用甲强龙，地塞米松等激素减轻水肿；异丙肾上腺素刺激心率。
右心功能维护：无非就是呼吸机、容量和降肺动脉压力的管理。
左心功能不全：更简单了，强心、利尿，降温。
感染：容量处理好了，二代抗生素都能够用；容量不会处理，美平+稳可信+科塞斯，都压不住感染的棺材板。
总之，原则问题把握住，一切问题都解决了。前提是明白什么是原则问题，如何有效解决。
在小朋友的自身调整下，左右心功能逐渐好转，顺利拔除气管插管。但是拔管后心率还是没有恢复，有点郁闷，但是还是不认输，继续维持。中间孩子又出现了第6条气胸的症状，几乎出现小儿心外科手术后所有常见的并发症了。
功夫不负有心人，周五早晨，自己闲着没事，把异丙肾上腺素快注射了2毫升，想刺激一下试试，结果发现心律从三度变为二度传导阻滞。我勒个去，还真有戏啊，高兴！回头给当班的护士说，这孩子心律能恢复，哪天一起值班请你们吃饭，流水账的故事说着简单，中间的过程只有自己心里清楚。
周五转出监护室，中午到了病房检查病房监护仪，看见满屏都是窦性心律，于是告诉下面的医生，继续用药维持，等稳定几天再停药。然后让孩子家长从同病房孩子家长手里借点托拉塞米和生脉饮吃上，就要逐渐从静脉用药过渡到口服用药，为出院准备了。（注意顺序问题，托拉塞米在前，生脉饮在后）
今天早晨查房，孩子好多了，有精神多了。我笑着说，我说是生脉饮的功效，你信不？家长发来