作为临床上常见的先天性心脏病之一，房间隔缺损（ASD）的发病率始终居高不下，在未能得到及时治疗的情况下，ASD还将诱发肺动脉高压、房颤等多重并发症。为此，多年以来，临床工作者不断地探索ASD等先心病的新型治疗方式，其中微创介入治疗凭借着创伤小、恢复期短等诸多优势已经获得了广泛认可，相关先心病介入封堵器械不断推陈出新，为临床医师提供了极大的助力；由我国自主研发创新的国产先心病治疗器械相继问世，助力我国先心病诊疗事业发展，为患者带来更具性价比的全新选择。近日，《门诊》杂志特邀医院熊肇*教授结合自身临床实践经验，探讨ASD的临床治疗发展以及国产封堵器的应用前景。
严筛查、重随访CONGENTIALHEARTDISEASE
《门诊》：房间隔缺损（ASD）是我国最常见的先天性心脏病之一，在该疾病的临床治疗方面，这些年来我国已积累了丰富的治疗经验，ASD的介入治疗术式更是趋于成熟。结合您院内治疗情况，能否请您介绍一下当前ASD患者的年龄分布、合并症情况等主要信息？临床医师如何做好ASD患者的筛查、治疗以及终身管理？熊肇*教授：ASD往往易被漏诊，“早诊断、早治疗”存在一定困难。一方面在胎儿期间，临床医师即使通过四维超声察觉出房间隔部位存在回声缺失等异常情况，但会因尚未闭合卵圆孔的生理性存在而被漏诊；另一方面，在儿童期ASD患者一般不会出现相关症状，身体发育亦很少受到影响，且早期查体时无心脏杂音，在不特别采取超声检查时，ASD同样亦被漏诊。在这一未被及早诊断的ASD患者群体中，部分患者可能会在40-50岁时因呼吸困难、活动耐量下降等不良症状入院就诊，经详细的心脏彩超检查发现房间隔缺损的存在；此外，一些房间隔缺损直径较大（缺损直径大于28mm左右）的患者，在20-30岁时则会出现肺动脉高压等并发症，从而可较早识别并采取相应的干预措施。ASD作为常见的先心病之一，因左向右分流可导致肺动脉压力（PAP）异常增高，且如果患者缺损程度越大、分流水平越高、手术年龄越大，肺动脉高压发生率也会相应增加。同时，由于血流动力学变化引起的心脏扩大对心脏组织电生理特性造成的不良影响，ASD患者在病程进展中可出现各种心律失常，多以房性心律失常（心房扑动或房颤）为主。对于ASD患者，如果能在心脏腔室扩大、肺动脉高压、心律失常等并发症出现之前采取相关治疗措施，患者预后势必会显著改善；因此，临床医师应积极做好ASD患者的筛查工作，争取把握较好的治疗时机。首先，需格外重视体格检查，早期、严格的体格检查是患者早诊断的关键；有价值的线索体现在，ASD患者一旦出现肺动脉压力增高，肺动脉瓣听诊区可听及“第二心音亢进”、肺动脉区可听及“杂音”。其次，在识别患者体征的基础上，应进一步采用心脏彩超进行验证；不容忽视的是，超声诊断时某个切面并不能完全显示缺损部位，过度依赖这一手段有时并不利于病变的正确识别；两者综合运用，可保证在节约患者费用的同时更好地降低ASD的漏诊率及误诊率。值得注意的是，ASD患者的管理是一个终身的过程，即使患者已顺利完成房间隔缺损封堵治疗，术后的定期随访仍不可或缺；可通过建立医患沟通社群等形式，不仅可定期提醒患者回院复诊，也可及时准确地获取患者术后情况，通过电子化管理的实现，可为终身管理工作的良好开展提供助力。
一站式“房颤消融+ASD封堵”策略CONGENTIALHEARTDISEASE
《门诊》：目前，ASD介入治疗技术凭借着微创、恢复期短等诸多优势已成为临床治疗首选策略，在安全性和有效性方面均有着全面保障。考虑到ASD常常诱发房颤等心律失常合并症，您对一站式“房颤消融+ASD封堵”的治疗策略持何种看法？熊肇*教授：既往外科手术是ASD唯一的治疗方法，随着介入心脏病学的发展，该疾病的治疗已从外科手术修补方法逐步转为采用介入封堵房间隔缺损；介入治疗不仅为患者开辟了一条新的治疗途径，更主要的是该治疗手段较传统开胸手术具有许多优势，如患者疼痛小，创伤小，且住院时间短。对于ASD伴发房颤患者，是否应同期行ASD封堵及房颤导管消融术备受临床医师的讨论。从临床实践角度出发，个人认为：在首次房颤消融时，一站式“房颤消融+ASD封堵”值得进一步思考。主要原因在于，导管消融术虽然是房颤的有效治疗措施，但是首次手术有一定的复发率，术后有部分患者往往需再次给予消融治疗；如果患者接受二次消融治疗后，从理论上推算，术后复发率将可较第一次复发减少一半，此时再行一站式“房颤消融+ASD封堵”或可为患者带来更多获益。因此对于非急需进行介入封堵的ASD患者，应在房颤消融术后观察一段时间，然后根据手术是否成功再决定后续的治疗策略：如果房颤未复发，应后续单独行房间隔缺损封堵；但如果房颤复发，则可行一站式“二次房颤消融+ASD封堵”。
氧化膜单铆ASD封堵器，
具备优秀封堵器的多个要素CONGENTIALHEARTDISEASE
《门诊》：当前，多款新型国产ASD封堵器处于不断研发问世之中，且在封堵器形态和性能等层面表现十分出色，为患者提供了高性价比选择。作为一名经验丰富的ASD封堵术者，您认为一枚优秀的ASD封堵器应当具备哪些要素？国产氧化膜单铆房间隔缺损封堵器具有怎样的优势？熊肇*教授：对于患者而言，理想的ASD封堵装置往往需要满足多个条件，如完全封堵缺损部位（稳定，且无过度挤压）、无或少致血栓性、不影响相邻组织等。值得注意的是，房间隔缺损形态多变，因人而异，并非一定为圆形或类圆形缺损，有时可呈椭圆形，甚至有的为长条形或不规则狭长形；如果能在依照超声三维超声心动图或经食道超声心动图的基础上，全面获取缺损大小、边缘软硬状况及缺损形态等综合结果，真实地反映ASD的“立体结构”和大小，据此选择的封堵器能够与房间隔缺损完美贴合，未出现封堵器不稳定与过度压缩的情况，这应该是一枚优秀封堵器所需具备的一种要素。当前，随着个体化介入治疗理念的发展，3D打印技术进入心脏疾病诊疗领域，该技术可将心脏超声、CT等检测的数据转化为三维数据，并打印出三维立体结构，如果将其运用于ASD治疗领域，一定程度上可对封堵术中封堵器的型号选择起到指导作用。其次，ASD封堵器作为一种金属异物，材料选择至关重要，需确保其良好的安全性和组织相容性；许多国外关于封堵器的临床研究都在封堵前对患者进行皮肤的相关金属的敏感实验，说明材料跟人体组织的相容性很重要，否则会影响封堵器在体内的内皮化。自年King和Mills首次使用的双伞形装置治疗房间隔缺损以来，先后发明了多种封堵器；早期封堵器是镍钛合金封堵器，其操作简便、成功率高，但是该款封堵器两端有不锈钢圈固定，特别是封堵器的左室面的钢圈固定，突出于左心房，不利于内皮化，并有潜在致血栓的可能。临床需求永远是创新的驱动力，在追求更安全、更有效的临床需求中，国产氧化膜单铆房间隔缺损封堵器（简称“氧化膜单铆封堵器”）的问世为患者及术者带来了全新的选择。氧化膜单铆封堵器采用氧化膜表面处理工艺处理镍钛合金丝材，可有效减少镍离子析出，同时在左盘面采用曼陀罗编织花型取代传统束丝铆头，更加贴合，易于内皮化。此外，该款封堵器易于放置和回收、与组织贴合紧密，同时满足了理想封堵器的多项特点，确实属于一款值得临床推广应用的国产器械！
在临床需求的驱动下，持续改进与创新CONGENTIALHEARTDISEASE
《门诊》：随着国家深化医改的步伐不断迈进，临床上对于各类慢性病、先天性心脏病的防治工作愈发重视；借助于产前筛查、孕期检查等操作，重大先心病的发生率已显著下降，您认为未来的先心病流行病学动态将发生怎样的改变？临床医师与医疗器械制造商又应如何把握动态，为患者提供最好的治疗体验与预后结果？熊肇*教授：总体而言，随着胎儿心脏超声的筛查技术越来越高，复杂性心脏病的患者越来越少。大部分ASD先心病患者在出生后将可存活至成年，也同样是成人先心病的主要类型。由于很多ASD患者往往中老年时才会完成第一次心脏超声检查从而得以诊断，故该类患者不但合并肺动脉高压、心律失常等病理生理改变，还有部分患者可能还合并糖尿病和冠心病，危重程度显著增加，应成为今后的重点防治对象。在疾病流行病学特征不断演变的过程中，充分运用先进技术、器械及诊疗手段等为先心病患者提供更好的治疗体验及预后结果，一直是临床医师与医疗器械公司的不懈追求。在保证患者安全的前提下，内科/外科临床医师可在多种影像技术、胸腔镜及机器人的支持与指导下，积极应用经导管介入/微创外科治疗为复杂先心病患者谋取最大获益；未来，介入治疗和外科手术相互配合，是复杂先心病治疗的趋势和发展方向。除治疗手段之外，封堵器作为一种植入性金属异物，同样是影响先心病患者获益的要素。一方面，如果封堵器的外形结构可以较好地符合患者缺损部位的解剖特点，则有助于在实现完全覆盖的基础上最大程度降低不良事件风险；另一方面，在封堵器的材料方面，也应继续改进和创新，不断提高封堵器的生物组织和血液相容性，并能有效地阻止镍离子析出。从传统开胸手术到经皮导管介入治疗，从单一学科治疗到内外科镶嵌的综合治疗模式，从医疗器械的制造到自主创新，历经几十年的发展，我国先心病治疗取得了一系列令世界瞩目的成就，介入治疗的病种和数量均已达到国际领先水平。未来，在临床需求的不断驱动下，我国将在先心病封堵器械研发、精准医疗及微创化领域迈出更加坚实的步伐！本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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