本文刊于：岭南心血管病杂志，，27（02）：-
作者：赵凯勋，杨子阳，张曹进
通讯作者：杨子阳
摘要目的
对先天性心脏病感染性心内膜炎患者的临床资料进行单中心回顾性分析。
方法
医院成人心脏超声心动图数据库中，检索自年1月1日至年12月31日成人先天性心脏病患者的临床资料，并使用excel软件筛选功能配合人工，筛选并发感染性心内膜炎的患者。对这些患者的临床资料进行Logistic二元回归分析。结果
本研究感染性心内膜炎在样本中的罹患率约为0.9%。Logistic二元回归分析结果显示感染性心内膜炎的高危因素包括男性、二尖瓣反流、主动脉瓣疾患、肺动脉高压。感染性心内膜炎低风险因素包括房间隔缺损、接受外科手术。结论
在先天性心脏病患者中并发瓣膜病变和（或）肺动脉高压的患者属于感染性心内膜炎高危患者。无论在我国还是世界范围内，先天性心脏病都是最常见的先天畸形之一[1-2]。而随着医疗技术的发展，许多先天性心脏病患儿已步入成年。在美国，成人患者数目甚至已超过儿童[3]。如何对这部分成人患者进行长期的综合管理，是成人先天性心脏病的重要课题。感染性心内膜炎作为先天性心脏病的严重并发症之一，其在欧美患者中病死率高达20%[4]。因此，如何筛选出先天性心脏病患者中感染性心内膜炎的高危患者显得尤为重要。对此，我国尚无相关文献，而国外文献也鲜有报道且样本量较小。笔者对年至医院成人超声心动图成人先天性心脏病数据库的资料进行回顾性分析，以探寻中国成人先天性心脏病患者罹患感染性心内膜炎的预测因素。1资料和方法
1.1筛选方法
在年4月，本研究组医院成人超声心动图数据库中检索自年1月1日至年12月31日的成人先天性心脏病患者。检索条件为含有先天性心脏病关键字（见附件1），如“房间隔缺损”，“房缺”，“大动脉转位”，“瘘”，“先天性”等，并将以上患者导入至EXCEL文件中（Microsoft?Excel?，?MicrosoftCorporation），根据病案号删除所有重复病案。接着，本研究组使用不同的关键字进行诊断分类、统一命名及排除，多次就诊的患者只选取首次诊断感染性心内膜炎或首次就诊患者。由于瓣膜病相关感染性心内膜炎已有较多相关研究，故本研究专注于有分流的先天性结构性心脏病。排除标准：（1）冠状动脉瘘、冠状动脉异常连接、肺动静脉瘘、先天性瓣膜病变（如二叶式主动脉瓣）；（2）手术、操作后导致的心内结构异常；（3）不明先天性心脏病诊断；（4）可能为心肌病导致的心内结构异常；（5）继发于感染性心内膜炎的结构异常（如赘生物侵蚀室间隔所致室间隔穿孔）。随后，本研究以“感染性心内膜炎”作为关键词检索，并按时间顺序将首次诊断为感染性心内膜炎的先天性心脏病患者患者筛选并标记。1.2超声心动图检查方法
本研究中所使用的B超机型号包括GEVIVIDE9，GEVIVID7（?GE医疗中国有限公司），PHILIPSIE33，PHILIPSIEELITE（?KoninklijkePhilipsN.V.），SIEMENSSC，SIEMENSACUSONSequoia（?西门子（中国）有限公司）。在排除右心室流出道、肺动脉瓣或肺动脉瓣狭窄情况下，估测肺动脉收缩压由三尖瓣跨瓣压差与估测右心房压力相加得到。在右心房压力正常下，估测右心房压力设定为5mmHg（1mmHg=0.kPa）。1.3统计学分析
本研究使用SPSS20软件（SPSS,Chicago,Ill.,USA）分析数据。计量资料以进（）表示，采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用卡方（χ2）检验。采用Logistic二元回归分析对数据进行分析。以P0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1人群概况
本研究共纳入例先天性心脏病患者，其中共有例感染性心内膜炎患者，罹患率为0.9%。在所有纳入患者中，女性占比为63.2%，年龄为（36.06±14.59）岁，其中无感染性心内膜炎组患者年龄（36.05±14.59）岁，感染性心内膜炎组患者年龄（37.08±14.38）岁。最常见的诊断类型分别为房间隔缺损（，49.89%），室间隔缺损（，26.89%），动脉导管未闭（，9.87%），最常见的复杂先天性心脏病为法洛氏四联症（，3.73%）（表1）。在患有感染性心内膜炎的患者中，已接受外科手术的有8例，接受介入治疗的有3例。接受外科手术的患者中，1例室间隔缺损患者赘生物附着于室间隔补片上，1例房室间隔缺损患者赘生物附着于二尖瓣前叶瓣尖。接受介入治疗的3例感染性心内膜炎患者赘生物均附着于主动脉瓣。2.2Logistic二元回归分析结果
本研究对纳入患者进行回归分析，其中，男性、二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流、估测肺动脉收缩压≥35mmHg为有统计学意义的高危因素，接受外科手术则可降低感染性心内膜炎风险（P0.01）。进一步对这些因素进行回归分析，上述因素仍对感染性心内膜炎的发生产生显著影响（P0.01，表2）。由于发绀型及梗阻型分类作为因子未产生有统计学意义的结果，本研究使用占总体样本量1%以上的具体诊断重新进行Logistic二元回归分析（表3）。除房间隔缺损在样本中与感染性心内膜炎呈有统计学意义的负相关外（P0.01），并未发现其他常见诊断与感染性心内膜炎的相关性，在后续讨论中，本研究将使用模型2中的数据作为风险评估。
3结论
本研究中，先天性心脏病患者的感染性心内膜炎罹患率为0.9%，高风险因素包括男性、二尖瓣反流、主动脉瓣膜病变、估测肺动脉收缩压增高；低风险因素为房间隔缺损、接受外科手术。除上述外，年龄、其他先天性心脏病类型、二尖瓣狭窄、接受介入治疗对感染性心内膜炎的风险无影响。其中，男性、瓣膜病等高危因素影响与国外研究一致[5-7]。
男性患者无论在先天性心脏病人群，或社会人群中，均有较高的风险患有感染性心内膜炎，这或许与男性卫生习惯、静脉药物注射相关[5,8]。需要注意的是，国外亦有报道感染性心内膜炎与遗传背景相关[9]。男性患者好发是否有性连锁基因参与，尚有待进一步研究。
此外，本研究亦再次证实了瓣膜病变为感染性心内膜炎的高危因素，并更具体地定位至主动脉瓣狭窄或反流，二尖瓣反流。其中，主动脉瓣反流危险度最高（OR=5.73，95%CI：1.66~19.83，P0.01）。感染性心内膜炎中，其发生除了病原菌感染外，还需要高速血流或湍流。而在大血管连接正常的先天性心脏病患者中，主动脉瓣位于体循环起始处，主动脉瓣无论是反流亦或是狭窄，均会导致左心室压力增高，从而引起心室水平和或心房水平分流量的改变，这一危险因素与瓣膜病变本身诱导的风险叠加，使得感染性心内膜炎的总体风险显著增加。而对于二尖瓣狭窄和梗阻型疾病，则相对只影响心房压力，因心房属于低压腔，其对分流量的影响相对较小，并未显著增加感染性心内膜炎的风险。
对于肺动脉高压，既往研究并未将其列入感染性心内膜炎的高危因素中，而在本研究中其风险比仅次于主动脉瓣狭窄（OR=2.51，95%CI：1.40~4.49，P0.01）。在先天性心脏病逐渐进展至肺动脉高压，乃至艾森曼格综合征过程中，肺血管阻力阻力逐渐升高，右心流出道血流受阻，更易形成湍流，从而使感染性心内膜炎风险增加。尽管肺动脉高压患者仍需按照心功能分级进行预后评估，但总体来说较非肺动脉高压的患者一般情况更差。因此，对肺动脉高压患者需尽早鉴别、预防感染性心内膜炎，及时干预。
本研究中共发现2个先天性心脏病低感染风险的因素。其中之一，房间隔缺损在本研究及其他研究中，均是感染性心内膜炎相对低危的先天性心脏病类型（OR=0.13，95%CI:0.05~0.30），而其他简单先天性心脏病，如室间隔缺损、动脉导管未闭等，并未有如此表现[10]。根据流体力学，相同通道阻力、通道长度下，压差越大，半径越小，流速越大。房间隔缺损位于低压腔，且其缺损面积一般较其他简单先天性心脏病更大，所以分流处流速较小，形成湍流可能性较小，这导致了房间隔缺损的相对低危。
另一低风险因素为接受外科手术。在先天性心脏病中，分流的存在是湍流形成的重要因素。接受外科手术矫正分流后，大部分先天性心脏病可恢复至正常的体肺循环结构，且近年来大多中心已使用心包膜或生物材料代替其他外源植入物，进一步减少术后感染风险。相较而言，接受介入手术并不能降低风险可能与成人先天性心脏病介入病种以房间隔缺损等简单先天性心脏病为主有关，而简单先天性心脏病与感染性心内膜炎无明确相关性，且房间隔缺损属于低危因素。此外，介入器械的植入虽也有潜在的风险增加，但本研究中并未发现器械相关感染性心内膜炎，国外相关文献也未发现介入器械植入与感染性心内膜炎的相关性[5]。尽管如此，对于需要植入器械或其他高危的先天性心脏病手术，规范的术前抗生素应用仍至关重要[11]。除此之外，在植入器械内膜化前应用抗凝或抗血小板策略，减少器械表面毛糙也是预防感染性心内膜炎的重要手段。
除上述发现外，本研究也发现数个与既往外国研究不同之处。在国外文献报道中，成人先天性心脏病感染性心内膜炎罹患率为2~60%[4,10,12-14]，发病率约为0.13%~0.18%[5,7]，而本研究中罹患率约为0.9%。罹患率的差别可能主要与2个因素相关。首先，本中心接受大量的简单先天性心脏病介入治疗患者，而简单先天性心脏病未增加风险或属于低危因素，这或许会降低样本的代表性。其次，国外的报道多在上世纪90年代，距今已超过20年，民众医疗水平、民众的卫生意识有一定程度的提升，且我国民众的个人习惯和国外对比亦有所区别，国外90年代的罹患率与近10年来我国的实际罹患率有一定区别。实际上，随着时间的增长，国外的同一注册研究的感染性心内膜炎的发病率亦逐年下降[5,7]。
另一不同之处在于，本研究并未发现发绀型先天性心脏病与感染性心内膜炎有明确的相关性。如前述，感染性心内膜炎与心腔内血液流速与湍流相关，而发绀型心脏病一般认为相对简单先天性心脏病更容易产生湍流，因此，常常认为发绀型心脏病更易发生感染性心内膜炎。本研究组猜测，除了前文提到的取样偏倚外，还可能由于既往研究并未单独将肺动脉高压列为影响因素，而发绀型心脏病与肺动脉高压具有明确的相关性[6]。在进行归因分析中，如将发绀型心脏病与肺动脉高压作为2个单独因素，可能会降低发绀型心脏病影响的统计学力度，使得既往结论并非完全可靠。因此，在实际临床工作中，判断是否感染性心内膜炎高危，需根据具体的缺损类型、患者血流动力学及其他一般情况来进行评估。
本文仍有许多不足。其一是上文已提到的取样偏倚。另一不足则是，本文采用的研究方法为回顾性分析，其流程上不如国外的随访注册研究严谨，也无法做到精确的随访。但我国目前对含先天性心脏病在内的多种心血管疾病尚缺乏大规模的流行病学调查，故这一不足短期内难以克服。
综上所述，在先天性心脏病中，合并有瓣膜病变、肺动脉高压的患者属于感染性心内膜炎高危患者，建议所有先天性心脏病患者进行手术适应症评估，尽早干预，减少肺动脉高压、感染性心内膜炎等先天性心脏病并发症的发生。
利益冲突声明：本研究中所有作者不存在利益冲突。
参考文献（略）
敬请