卞勇 卢伊 *悦 郑吉建 张马忠 *延辉
，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科（卞勇、卢伊、*悦、郑吉建、张马忠、*延辉）
国际麻醉学与复苏杂志,,38(09):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..09.
基金项目：上海市卫生局青年科研项目
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ORIGINALARTICLES
有研究证明Dex可以有效地用于儿童非创伤性诊断性操作。Zhang等发现1~2μg/kgDex滴鼻可以有效用于儿童口服水合氯醛失败后的补救镇静，但患儿病种多为神经系统、消化系统这类简单且风险低的放射学检查，对于病情复杂的CHD患儿，这一特殊亚组的Dex镇静研究报道较少。
本研究通过使用Dex滴鼻作为1岁以内CHD患儿口服水合氯醛失败后的补救镇静方法，以评估其有效性及安全性，从而进一步确证其是否可以作为口服水合氯醛以外CHD患儿镇静的有效替代药物。
1 资料与方法
1.1 研究设计
国内常用的婴幼儿手术室外镇静用药包括口服水合氯醛及肌内注射苯巴比妥，故本次研究选用这两种补救药物作为对照组，实验组使用Dex滴鼻，具体剂量见下述。病例来源于年3月29日~6月2日于我院行心血管放射学检查且需镇静的CHD患儿。
1.2 入选标准及检查前准备
选取年龄1个月~1岁，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级的CHD患儿。
所有患儿术前根据ASA禁食常规（禁饮2h，母乳4h，固体食物6h）禁食。根据既往文献要求患儿比日常晚睡2h，早起1h，且叮嘱家属及监护人在来往交通及等待镇静过程中避免患儿入睡。所有患儿要求提早1h来院。由心脏超声心电图结果得到患儿心脏病初步诊断结果，根据血流动力学变化将CHD分为：①无分流型，②左向右分流型，③右向左分流型。
1.3 镇静流程及病例入组方法
所有患儿留置静脉输液，以减少术前禁食影响。口服水合氯醛后继续监测HR及SpO2。镇静深度判断采用Ramsay镇静量表评分，每5min评估1次，≥5分视为达到深度镇静，可以进行放射学检查。如患儿30minRamsay镇静量表评分5分，则入组加药组。采用完全随机均衡入组。共分3组：A组加药为5mg/kg苯巴比妥肌内注射，由麻醉护师用灭菌注射用水稀释至浓度5%，臀大肌肌内注射；B组加药为25mg/kg水合氯醛口服；C组加药为1μg/kgDex滴鼻，由麻醉护士调配，配制浓度为mg/L，滴鼻时每个鼻腔给予半量Dex，期间要求患儿平卧并保持平卧状态2min，以利于药物充分吸收。给药后Ramsay评分≥5分则进行放射学检查，检查结束后至镇静苏醒室继续观察。
所有患儿记录给药时间、起效时间、放射学检查开始及结束时间、苏醒时间，同时记录给药前（T0）、给药后5min（T1）、给药后10min（T2）、给药后20min（T3）、起效时（T4）、检查结束时（T5）、苏醒时（T6）的HR及SpO2。
2 结 果
2.1 镇静有效性评估
本研究根据意向性治疗策略，年3月29日~6月2日总就诊CHD患儿病例数共例，其中无分流型34例，左向右分流型例，右向左分流型89例。
单次口服水合氯醛成功率为35.2%（/）。研究入组病例例，其中13例病例检查后未回到镇静苏醒室、3例病例家属在苏醒期给予患儿喂食母乳、4例病例加药后放弃检查、2例病例隐瞒强心药物服用史，这些病例均被剔除，实际入组病例例。补救镇静后13例未达到镇静深度（Ramsay评分＜5分），20例在检查过程中发生体动无法进一步完成放射学检查，镇静失败33例，镇静失败率为16.3%。补救镇静成功例数分别为A组47例（75.8%）、B组55例（83.3%）、C组68例（90.7%）。χ2检验P值为0.。进一步两两比较发现，C组与A组成功率差异有统计学意义（P＜0.05），C组与B组成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
如表1所示，C组与B组比较，起效时间差异有统计学意义（P0.05）。C组与A组比较，苏醒时间、总镇静时间差异有统计学意义（P0.05）。3组药物检查时间则差异无统计学意义（P0.05）。
C组分别与A组、B组成功率进一步根据年龄（≤6月/6月）、性别比（男/女）、病种类型（无分流型/左向右分流型/右向左分流型）分层研究，发现C组与A组及B组比较，年龄因素均一性检验P值分别为0.、0.，差异无统计学意义；性别因素均一性检验P值分别为0.、0.，差异无统计学意义。病种类型因素发现，C组与A组比较，均一性检验P值为0.，右向左分流型CHD患儿成功率P值为0.，差异有统计学意义；而与B组比较，均一性检验P值为0.，差异无统计学意义（P＜0.05）。
家属满意度评分最低为4分，3组评分差异无统计学意义（P＞0.05，图1）。
2.2 镇静安全性评估
2.2.1 副作用分析
如表2所示，总共有10例发生副作用，无一例发生严重副作用。5例患儿发生给药后恶心、呕吐，给予补液治疗后症状都得到了改善。有1例发生给药后氧合不足，给予常规鼻吸氧后氧合改善；2例患儿发生心动过缓，考虑血流动力学稳定，未予处理，加强监测，2例患儿在苏醒后HR都恢复至正常范围。B组有2例出现苏醒期烦躁，给予适当补液及摄入少量清水后症状缓解。3组副作用发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。CT及MRI检查过程中都予以鼻吸氧，所以无法观察原发性氧合不足，无1例在检查过程中发生氧合不足。期间也没有其他副作用及不良事件的发生。
2.2.2 血流动力学指标分析
研究中无明显氧合不足及心动过缓而影响血流动力学的情况发生，具体见副作用分析。镇静过程中HR及SpO2变化趋势见图2、图3。各时点HR变化差异有统计学意义（P0.05），分组和时点无交互作用（P＞0.05），说明分组对HR的变化无影响。SpO2各时点变化差异有统计学意义（P0.05），分组与时点也无交互作用（P0.05），说明分组对SpO2变化也没有影响。
3 讨 论
Dex滴鼻近年来被证明可以安全、有效地用于儿科镇静。相比于水合氯醛及巴比妥类药物，其血浆半衰期短（2h），减少了迟发型镇静并发症的发生。另Yuen报道，Dex呼吸抑制率低、心血管反应稳定。此外，其非γ-氨基丁酸受体拮抗及非N-甲基-D-天门冬氨酸受体激动的镇静机制相对也降低了患儿日后神经功能退化的可能性。Zhang等发现Dex滴鼻镇静的有效剂量为1~2μg/kg。由于在中度刺激下其具有可唤醒的特性，单独使用大多用于术前镇静及对体动要求低的操作（如超声心动图及脑电图的检查），而对于MRI及CT这类对体动要求高的操作，单独使用Dex失败率较高。故将其作为放射学检查口服水合氯醛失败后的补救镇静。
对Dex滴鼻镇静的专一疾病研究较少，特别是疾病类型较复杂的CHD患儿的镇静。Miller等报道2~3μg/kgDex滴鼻可以有效地用于CHD婴儿超声心动图的检查，且镇静效果呈剂量依赖性。对于其是否可以安全、有效地用于CHD患儿的放射学检查仍然没有针对性的研究。本研究发现CHD患儿口服水合氯醛失败后，使用1μg/kgDex成功率大于肌内注射苯巴比妥；而与口服半量水合氯醛相比，两者的成功率差异无统计学意义，提示Dex滴鼻用于CHD患儿镇静的有效性。分层研究发现，与苯巴比妥比较，使用Dex后，右向左分流型的CHD患儿成功率更高，这类患儿通常存在发绀及心功能不全，考虑到Dex的心血管稳定作用，Dex滴鼻不失为这类患儿镇静的有效替代方法，但具体机制还有待于进一步的研究证实。
研究发现，Dex滴鼻可能会引起心动过缓及低血压，但需要医疗干预的情况较少。本研究发现Dex滴鼻组与其他两组比较，HR都有所下降，但3组之间HR变化差异无统计学意义。其中两例患儿使用Dex滴鼻后HR低于正常值的75%，但并没有明显循环抑制及氧合下降的情况，且苏醒后HR也回升，不需要临床干预，与文献报道一致。这些都提示1μg/kgDex滴鼻对于CHD患儿的HR影响较小。但有个案报道使用Dex引起长QT综合征表现，对于存在房室传导阻滞的CHD患儿这类药物的使用还需谨慎。从SpO2监测发现，各类镇静药物的使用对于这类患儿的氧合都有改善作用，增加了镇静药物使用的安全性。
从副作用发生来看，3组患儿都没有出现严重副作用，不需要气道及血流动力学方面的干预。如上所述，Dex组有两例发生心动过缓，虽然不需要临床干预，但仍提示Dex对于患儿镇静心电监护的必要性，特别是HR监测。考虑到各组副作用发生率都较低，从样本效能方面可能存在不足，进一步的副作用差异研究则需要更大的样本量。
本研究也存在一些不足之处，由于患儿配合程度低，故血压监测的准确性较低，因此本次研究无法提供有效的血压方面的资料，考虑到Dex可能会引起低血压的情况，将来研究需要加强监测手段；另外，药物的给药途径不同，对于盲法存在困难，但我们尽量使用第三方评价的方法来减少主观偏倚；我院心脏病诊治经验较丰富，对于这类患儿的病情变化敏感性较强，所以对于镇静药物的使用可能存在中心偏倚，需要通过多中心研究以得到Dex在这类患儿使用的安全性资料。
国际麻醉学与复苏杂志
主管：中华人民共和国
国家卫生和计划生育委员会
主办：中华医学会徐州医科大学
ISSN：-CN:32-/R
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