室上性心动过速（室上速）是心内科及急诊科中常见的心律失常类型，掌握室上速的规范诊疗是每一位心内科及急诊科医生的基本功。8月31日，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了最新版的室上速管理指南，由ESC携手欧洲儿童和先天性心脏病协会（AEPC）共同制定。这是时隔16年、继年ESC室上速管理指南之后的又一次重大更新。
十几年来，随着导管消融治疗技术的普及，室上速的管理面貌发生了巨大变化。相对于药物治疗，导管消融治疗方式的地位得以大幅提升，改变了该类疾病的治疗格局。借此机会，我们就该指南的一些要点与亮点逐一解读。
作者：李梦梦马长生
单位：首都医科医院
马长生教授在ESC年会现场。
一.心房扑动的管理仍存争议
不可否认的是，相对于心房颤动（房颤），心房扑动（房扑）这种疾病的相关研究仍略显不足。对该疾病的管理内容常常同时出现在房颤指南中，与室上速指南管理内容有所重叠。
目前对房扑管理的争议主要存在于抗凝治疗方面。因该疾病常常伴发于房颤，如患者同时伴有房颤，那么其抗凝策略应等同于房颤（I类推荐，B级证据）。单纯房扑患者的血栓栓塞风险与房颤患者有所不同，部分研究显示其风险低于房颤患者，但这一结论缺乏大型前瞻性研究支持，因此在相同CHA2DS2-VASc评分的情况下，何时启动抗凝治疗仍是一道有待解答的问题。新版指南特此提出上述问题，但仍推荐单纯房扑患者应考虑抗凝治疗（IIa类推荐，C级证据）。
值得特别强调的是，很多临床医生在房扑急性发作时应用普罗帕酮进行药物转复，但实际上收获甚微。这一策略其实早在年的研究中就已阐明，Ic类抗心律失常药物仅能延迟房扑周长，在终止心动过速方面效果欠佳。因此，指南特别强调，不推荐急性期使用普罗帕酮或氟卡尼终止房扑的急性发作（III类推荐，B级证据）。
二.强调无症状预激患者的危险分层
多数无症状预激患者在随访期间仍可保持稳定状态，仅有约20%的患者会发生心动过速。发生心动过速的患者中，80%为房室折返性心动过速，20%~30%伴发房颤，导致快速心室率，甚至引发室颤。
在过去30年中，已有大量研究提出了多个评价无症状预激患者的风险评估指标。基于此，新版指南推荐，对从事高危行业及竞技运动的无症状预激患者，行电生理检查以进行危险分层（I类推荐，B级证据）。如果电生理检查提示，患者房颤时最短预激RR间期（SPERRI）≤ms、旁路有效不应期≤ms，合并有多旁路或可诱发旁路相关的心动过速，则推荐行导管消融治疗（I类推荐，B级证据）。
近年来随着研究的不断深入，相关研究结果显示，无症状预激患者的风险不仅来源于心动过速本身，也与窦性心率下心房激动通过旁路传递至心室、导致心室收缩顺序改变有关，进而影响心室收缩功能，导致患者心室扩大、心力衰竭。因此，指南推荐，因旁路导致左室功能不全的无症状预激患者行导管消融治疗（IIa类推荐，C级证据）。
不可否认的是，导管消融作为旁路的根治性治疗手段已被证实安全有效，总体成功率超过95%，并发症概率低于0.5%。对于不满足上述条件的低危无症状预激患者，指南也提出，在充分沟通并发症风险后，如果患者同意，可考虑在有经验的中心进行导管消融治疗（IIb类推荐，C级证据）。
三.伊伐布雷定的应用范围扩展
依伐布雷定作为一种窦房结If通道特异性抑制剂，目前主要推荐用于心室率控制不佳的心力衰竭患者中，以进一步降低心血管死亡率及心衰住院率。由于其特异性作用，该药可选择性地抑制窦房结起搏电流，在不引起低血压的同时显著减慢心率。
年ACC/AHA/HRS室上速管理指南已推荐该药用于症状性不适当窦速患者（IIa类推荐，C级证据），新版ESC指南进一步扩大了该药的适应证，推荐该药可考虑用于体位性心动过速综合征患者（IIb类推荐，C级证据），以及传统药物（包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、普罗帕酮与氟卡尼）治疗无效的局灶性房速患者（IIb类推荐，C级证据）。
近期一项刊登在《CircArrhythmElectrophysiol》杂志上的研究进一步证实，64.3%的房速患者在口服伊伐布雷定后心动过速终止或心率显著下降，这类患者的房速多为心耳起源，这为临床处理局灶性房速提供了全新的治疗角度。但指南同时也指出，该药可能影响神经体液调节反馈机制，从而增加交感神经张力，具有潜在的致心律失常风险，因此与β受体阻滞剂同时应用是更加安全的选择。
四.重视妊娠合并室上速患者的管理
妊娠期心律失常的管理是目前临床诊疗中的重点与难点。由于妊娠期的特殊性，处理室上速时，应考虑室上速本身和治疗措施对孕产妇及胎儿的影响。
既往观点认为，妊娠期发生的心律失常多为"良性"病程，无需特殊处理。但近期研究表明，妊娠合并室上速者，孕产妇及胎儿的多种不良事件风险增加。妊娠头3个月是致畸的敏感期，因此新版指南首次强调，应尽量避免在妊娠头3个月应用任何抗心律失常药物（I类推荐，C级证据），3个月后根据不同情况，可考虑使用选择性β1受体阻滞剂、维拉帕米、氟卡尼、普罗帕酮及地高辛等药物（IIa类推荐，C级证据），禁用胺碘酮（III类推荐，C级证据）。
在妊娠期心律失常的急性期管理方面，新版指南优先推荐非药物干预。既往小规模研究已证实，电复律可在不影响胎盘血流的前提下，安全转复孕产妇心律失常，同时无明显的致早产及致心律失常作用，是治疗所有血流动力不稳定的妊娠期心律失常的首选方案（I类推荐，C级证据）。随着三维电解剖标测系统及心腔内超声的推广与普及，导管消融的放射性暴露问题已得到良好解决，如技术运用得当，多数射频消融术可在术中达到"零射线"暴露。
年ESC妊娠合并心血管疾病管理指南已对此问题给予了详尽推荐，肯定了导管消融的应用价值。指南指出，对于药物控制不佳且不能耐受的室上速（包括三尖瓣依赖房扑）患者，或可行导管消融治疗。但在临床实践中我们要把握好适应证，选择在有经验的电生理中心进行导管消融术，术中注意使用三维电解剖标测系统，并尽量在妊娠中后期进行。
五.细化室上速在不同亚组人群中的治疗
室上速是成人先天性心脏病（先心病）患者的常见并发症，可增加猝死风险。由于成人先心病患者心脏解剖结构的复杂性，无论是药物还是导管消融治疗均存在一定挑战性。在药物治疗方面，临床医生出于对该类患者心功能的担忧，增加了胺碘酮的处方率，但研究证实胺碘酮的治疗效果往往有限。因此，新指南推荐有经验的中心可考虑导管消融治疗（IIa类推荐，C级证据），甚至可作为某些患者的首选治疗方式。
作为心内科医生，我们应充分掌握如法洛四联症、大动脉转位、Fontan术后等典型成人先心病患者的解剖特点，加强与心外科团队的合作，制定导管消融或外科消融手术策略，改善患者预后。
与此同时，新指南也对运动员室上速、儿童/胎儿室上速的管理给予相关推荐，还阐述了室上速患者的驾驶限制。这也提示我们，室上速疾病的管理不应仅着眼于诊室管理、围术期管理，应强调终生管理、综合管理的理念。
六.小结
总而言之，新版ESC室上速管理指南为各类室上性心律失常患者的管理提供了详尽推荐。通过指南更新，我们可以看到，药物仍是室上性心律失常管理的基础，主要用于室上速急性发作时的终止，但长期应用的疗效差，临床价值有限；导管消融治疗的地位大幅攀升，已成为不可或缺的治疗方式之一，是绝大部分室上速的一线治疗。
尽管我们在室上速治疗效果方面取得了可喜的成绩，但在室上速机制研究方面仍有待进一步阐明，如房室结折返性心动过速的确切折返环路等问题还不明确。时隔多年，ESC室上速管理指南的再次更新，说明室上速管理仍有巨大的开拓与进步空间，我们期待未来会有更多的证据出现，为临床实践提供更可靠的依据。专家简介
马长生，主任医师、教授、博士生导师，首都医科医院心脏内科中心主任。现任国家心血管疾病临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心血管病学系主任。兼任中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长，中华医学会心血管病学分会候任主任委员，国家卫健委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员、医院管理研究所心血管疾病介入诊疗技术培训专家委员会主任，中国生物医学工程学会心律分会前任主任委员，中国生物医学工程学会介入医学工程分会主任委员，Circulation副主编，JCE、Europace、JICE、CirculationAE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委，国际动态心电图与无创心电学会理事，北京市科委心血管领域"领衔专家"。享受*府特殊津贴，为"卫生部有突出贡献的中青年专家"、"北京学者"、"科技北京百名领*人才"、"北京市高层次卫生技术领*人才"、"推动北京创造的科技人物"，获"吴阶平-保罗杨森医学药学奖"。作为课题负责人承担了国家"十五"科技攻关计划、"十一五"高技术研究发展计划（计划）、"十二五"科技支撑计划、"十三五"重点研发专项、国家自然科学基金等省部级以上科研项目20余项，发表论文余篇（其中SCI收录篇），主编《心律失常射频消融图谱》、《介入心脏病学》等学术专著多部，三次获得国家科技进步二等奖。
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