β受体阻滞剂通作为ACS患者治疗的基石药物之一，获得了国内外指南的一致推荐。但是在我国β受体阻滞剂使用状况并不理想，也导致不能发挥其理想的治疗价值，这其中与剂量使用不足有很大关系。《门诊》特邀郭小梅教授、罗义教授、马根山教授三位专家，谈一谈β受体阻滞剂剂量对临床的影响。
郭小梅：β受体阻滞剂PCI术前、术后足量使用获益更为显著
β受体阻滞剂在PCI术中使用相对较少，主要在交感电风暴时静脉使用美托洛尔，在PCI术前和术后使用更为重要。对于稳定性冠心病择期PCI患者，术前尽量将β受体阻滞剂剂量达标，使安静状态心率稳定在50～60次／分，可以给患者带来明显的获益。表现在：1.降低因为紧张、交感神经兴奋进一步诱发心肌缺血和心律失常的风险；2.增加围手术期心肌的耐缺氧能力；3.减少高危患者发生心脏猝死。PCI术后使用可改善患者远期预后，带来远期获益，对于ACS患者，β受体阻滞剂是降低冠心病死亡或猝死的最有效药物，也是缩小急性心肌梗死面积的有效药物，是治疗冠心病的基石。关于β受体阻滞剂在ACS患者PCI术后二级预防的使用获益上，也是十分明确的，主要是显著减少心肌缺血事件、减少恶性心律失常发生和猝死等。在冠心病二级预防规范使用β受体阻滞剂方面，我们还有很多工作要做：首先是提高医师和患者对β受体阻滞剂的认识，充分认识到β受体阻滞剂改善冠心病患者远期预后的主要意义，从而提高临床使用率。其次，临床医师要做好用药后的随访工作，观察患者对药物的治疗反应，耐受程度，找出最合适的给药时机以及加量的速度，确保达到最大耐受剂量。医院心内科对住院冠心病患者进行了长期随访，冠心病患者β受体阻滞剂使用率高达93%，剂量范围47.5～mg，大多数患者合适剂量为95mg。
罗义教授：β受体阻滞剂在ACS患者中获益明确，但使用不足
β受体阻滞剂能降低心肌氧耗，增加冠脉血流灌注，改善心肌能量代谢等，在ACS患者中使用获益明确。一项来自美国50个州、总样本量有,例的回顾性调研[1]，其中84,例≥65岁，确诊AMI，存活出院。住院期间例患者（10.0％）接受CABG，13,例患者（16.6％）接受PTCA，出院时用与不用β阻滞剂患者的1年死亡率分别为12.3％和23.6％（P＜0.），使用β阻滞剂的1年相对死亡率在接受CABG、PTCA和未接受冠脉重建三组间无显著差别，表明心梗后冠状动脉血运重建患者β阻滞剂明确获益。但是β受体阻滞剂在我国使用不足。从广度讲，使用率低，PURE研究在包括我国在内的低收入国家平均只有9.7％；从深度讲，使用剂量偏小。一项研究显示，使用美托洛尔缓释片50mg/d、mg/d和mg/d五年内AMI患者死亡率分别为43％、33％和24％[2]。因此改善二级预防可从以上两方面入手。比如反复宣教，对患者、对医师，尤其对非心血管专科医师；还要改变对心率认识的传统观念，心率是指导β阻滞剂应用剂量的重要指标，以确保药物用足剂量，控制症状、改善预后。
马根山：PCI后长期足量服用β受体阻滞剂，远期预后明显改善
ChinaPEACE研究结果显示，STEMI患者10年间临床转归并无改善，反映出目前我国使用β受体阻滞剂的现状。这与冠心病患者二级预防药物使用未达标息息相关：1.包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB有效药物使用未见增加。2.β受体阻滞剂在理想患者中使用不足，仅为63.2％；3.β受体阻滞剂使用剂量严重不足，美托洛尔在73.6％患者中的使用剂量≤25mg。国内外研究都一致证实，术前使用β受体阻滞剂可以降低围手术期心肌梗死及30天死亡率，其中心肌梗死患者获益最大，尤其是前壁心肌梗死患者。有研究认为，PCI后长期服用β受体阻滞剂，远期预后明显改善，心血管事件降低，心衰发生率减低，是除了年龄以外的独立预测因素。而且β受体阻滞剂应用越早越好，作用机制是通过降低心率，增加冠脉血流，缩小梗死面积，抑制交感神经兴奋，减少操作相关的心肌损伤以改善远期预后。
目前我院对高危胸痛－STEMI患者实行单病种临床路径管理模式，建立患者电子病历，冠心病治疗小组专家制定规范化的ACS治疗流程，电子化管理STEMI患者用药，介入治疗时机，掌握整个流程的节点，并对其实现有效控制。患者入院明确诊断ACS后，无禁忌证者术前即给短效β受体阻滞剂，快速抑制交感，患者可耐受的情况下在2～3天内或者PCI后24小时内加量转换长效缓释制剂，根据患者心率，血压优化β受体阻滞剂剂量，最大耐受剂量为mg。团队人员在PCI后也会继续对患者进行相应节点的控制，积极随访，极大地改善了患者PCI术后症状及远期预后。
参考文献[1]ChenJ,etal.ArchInternMed0,(7):-52.
[2]HerlitzJ,DellborgM,etal.CardiovascDrugsTher.0Dec;14(6):-95.
医师简介
郭小梅
华中科技大学同医院
主任医师、教授、博士生导师
华中科技大学同医院心内科副主任，2级教授、主任医师、德国埃森心脏中心访问教授，中国医师协会心力衰竭委员会常务，中华医学会武汉市心血管分会副主任委员，结构心脏病学组组长，武汉市中西医结合心血管病学会副主任委员。《临床心血管病杂志》等多家医学杂志编委。特别擅长冠心病、主动脉夹层、先心病的介入治疗及起搏器技术、分子心脏病学、中西医结合治疗。先后主持完成或在研国家自然科学基金6项、国家卫计委科研项目3项，参与国家项目3项、国家科技支撑计划重点项目3项。主编卫生部医学视听教材2部和专著5部，在国内外发表学术论文80余篇。
罗义
医院
主任医师、教授、博士研究生导师
兼任广州市医学会心血管内科分会主任委员，广东省医学会心脏起搏与电生理学分会副主任委员，广东省医学会心血管病学分会常委兼介入心脏病学组副组长，广东省健康管理学会心血管病专业委员会副主任委员，广东省药学会心血管用药专家委员会副主任委员，广东省医师协会心脏重症医师分会副主任委员，广东省医疗行业协会心血管病专业管理分会副主任委员，广东省生物医学工程学会心血管专业与康复技术专业委员会副主任委员，广东省介入性心脏病学会理事兼冠心病介入分会常委。《中华心血管病杂志》等国内5本医学杂志的编委或审稿专家。负责各级科研基金课题10项，获省市科技进步奖4项，在国内外杂志发表论文70多篇（SCI收录4篇），参编或副主编大型医学专著3部。
马根山
医院
主任医师、教授、博士研究生导师
医院心血管内科主任，东南大学心血管病研究所副所长。擅长各种心血管病的介入诊治，尤其是冠心病的介入治疗技术在国内享有较高的声誉。现为美国心脏病学学会委员、中华医学会心血管病学分会冠脉介入心脏病学组委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员。国家自然科学基金同行评议专家组成员、国家教育部国际合作项目评审专家，《中国介入心脏病学杂志》《现代医学》医学研究生学报》编委等多家医学期刊编委和特约编委。在国内外核心期刊发表论文60余篇，主编和参编专著9部。
·END·
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野《门诊》杂志官方