来源：上观新闻作者：*杨子
日前，首例由国内医生团队独立“主刀”的宫内胎儿心脏介入手术在上海市第一妇婴保健院顺利完成。一妇婴胎儿医学科与产前诊断中心主任孙路明、上海儿童医学中心心内科主任李奋、医院心导管室主任吴琳3位专家精密合作，为一名29孕周的胎儿实施了宫内心脏介入手术——通过微创技术进行肺动脉瓣球囊扩张，促进胎儿心室的发育，为改善先心病后期治疗的结局提供了支持。经术后复查，目前母亲和胎儿均状况良好。
29孕周胎儿的心脏只有杏仁般大小
17厘米长的穿刺针要一次成功穿入4毫米径线的右心室流出道
留下先心病宝宝的两难抉择
年，蓉蓉顺产诞下一名健康的宝宝。之后，她分别两次自然受孕，但都在小月份自然流产。年，这个喜爱孩子的家庭终于顺利迎来“二宝”，全家人都欣喜万分期待孩子降临。
然而，在今年5月的胎儿超声大结构畸形筛查中，医生发现胎儿心脏结构异常，这个结果好像一盆冷水泼在蓉蓉一家人头上。进一步的心脏超声检查更让人揪心：右心发育不良综合征——胎儿肺动脉瓣重度狭窄、三尖瓣启闭运动受限。
心心念念的“二宝”来了，却在肚子里就“病了”。胎儿28孕周前，终止妊娠还是选择留下？
蓉蓉来到一妇婴，想要为肚子里的宝宝争取一个机会。在排除胎儿其他结构异常及遗传性疾病后，两套救治宝宝的方案摆在面前：第一套方案是继续等待，每2周随访胎儿肺动脉瓣狭窄程度和宫内状况，择期分娩后根据新生儿病情的严重程度选择相应手术治疗。但在此期间，胎儿病情有可能进一步恶化，出生后只能进行单心室修补，这意味着复杂多次的先心病手术，对孩子今后的成长和生活都将有很大的影响；第二种方案是采用宫内介入手术，即给妈妈肚子里的宝宝动手术，在宫内为胎儿实施肺动脉瓣球囊扩张术，以促进发育不良的右心室继续发育，增加双心室修复的可能性，但风险在于胎儿宫内介入手术可能带来胎儿死亡的后果。
显然，没有“完美”的选择方案，孙路明问蓉蓉，“能不能接受这个有‘缺陷’的孩子？如果可以，我们一起努力。”
不幸的是，在后续的几周观察期间，宝宝的病情更重了，原本重度狭窄的肺动脉瓣有进一步演变为闭锁的可能，右心室变得更厚更小了，且可能进一步恶化。此时，胎儿已超过28周，出生后已能存活，放弃妊娠已不再是一个容易的决定。那么，胎儿宫内干预技术是否真的能改变胎儿命运呢？
毫发空间内，上海医生“显真功”
经与家人的多次商量，蓉蓉做出了慎重决定：留下宝宝，并尽可能给宝宝争取出生后进行双心室修复的机会——选择宫内介入手术！在医生的沟通与开导后，蓉蓉越发淡定，“我们夫妻俩都特别喜欢孩子，既然宝宝来了，我们不仅想给他一个生的机会，更想给他一个活得更好的机会。”
尽管介入手术无需孕妇开腹、胎儿开胸，但29孕周胎儿的心脏只有杏仁般大小，17厘米长的穿刺针要一次成功穿入4毫米径线的右心室流出道。吴琳介绍，“与国外常见的通过左心室主动脉瓣膜球囊扩张术相比，肺动脉瓣手术由于右室流出道天然弯曲的存在，宫内介入手术风险更高。”同时，术中还要应对随时可能出现的胎儿心动过缓、心脏骤停、心包腔积血等危险状况，稍有不慎就会危及胎儿生命。
为此，专家们反复推敲手术指征，尽量周全地考虑术中的每个细节。6月20日下午4时，蓉蓉躺上了胎儿医学科手术台，见证历史的一刻开始了。
原本手术位置良好，但“调皮”的宝宝被麻醉后还跟医生开了“小玩笑”，翻了个身睡过去。经过两个多小时的等待，宝宝回到最佳的手术位置，3位专家立即周密配合：孙路明将穿刺针在超声的引导下依次穿过胎儿肋间隙、胎儿右心室壁，成功到达并穿过肺动脉瓣狭窄处；吴琳迅速通过建立的通路，将导丝及直径3.5毫米的扩张球囊通过穿刺针送入肺动脉；当确定球囊中央骑跨在肺动脉瓣时，李奋立即利用压力阀加压扩充球囊，并快速扩张2次后迅速撤出球囊。术后胎心次/分，处于正常范围，超声显示，经肺动脉瓣的前向血流明显增加！手术成功了！
大多数先心病胎儿仍推荐出生后治疗
尽管手术只持续了1小时，但回忆起当天的手术场景，专家们仍不约而同地感慨，“惊心动魄，真像打了一场大仗。”蓉蓉在术后第二天即出院，“宝宝很坚强，他也在努力，想留在这个世界上。”目前，术后3周的胎儿超声心动图均显示，一股“顽强的生命之血”由右心室通过胎儿肺动脉瓣流向肺动脉，各项数据提示病情已得到改善。
据悉，胎儿宫内介入手术50%的病例会出现各种胎儿的并发症，其中10%至20%宫内死亡，该手术过程中，胎儿也曾一度出现少量的心包腔积血、心跳过缓并发症，当发现胎儿出现心跳减慢时，手术团队通过提前建立的给药通道给予了胎儿心脏复苏药物。
“根据已发布的国际上的病例报道，胎儿先心病宫内干预的成功率约为60%。宫内心脏介入手术并非针对先心病的根治性手术，只是尝试为胎儿争取双心室修复的机会。宫内的干预胎儿出生后医院进行最后的确诊和治疗。”李奋特别强调。那么，是否所有先心病患儿都能进行宫内治疗呢？
孙路明告诉解放日报·上观新闻记者，目前国际上仅有少数机构有能力开展相关治疗，“绝大多数的疾病都推荐在宝宝出生后进行治疗，因此宫内治疗仅局限于严重疾病，如左心发育不良综合征、严重主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄闭锁等，这些疾病会导致宝宝胎死腹中或者出生后不良的远期结局。”因此，对于产前诊断中发现的先心病胎儿，她建议应在详细评估后再考虑适合的治疗方案。
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