本期作者简介
叶利方，医学硕士，毕业于浙江大学医学院，苏州大学博士在读。医院心内科主治医师，擅长心血管常见疾病、各类心律失常及心力衰竭的诊治。发表SCI论文3篇，参与多项国家级及省级课题。
本期指导作者简介
钱琳艳主任医师，年毕业于广州中山医科大学临床医学系，年取得浙江大学医学院硕士学位。浙江省康复医学会冠心病康复委员会委员；浙江省生物医学工程学会心律专业委员会冠脉学组委员兼秘书，主要从事心血管病临床、教学、科研工作，致力于冠心病、心律失常等的介入治疗（包括支架植入，心律失常的射频消融治疗，和人工心脏起搏器的安装）
神经激素抑制剂，肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi)及β-受体阻滞剂(BBs)，被各大指南推荐用于慢性心力衰竭的治疗。但对于近期病情恶化的心衰患者，特别是射血分数轻度降低或保留的患者，其疗效尚不确定。近日，在Europeanjournalofheartfailure上发表了BioStat-CHF临床试验的研究结果，该研究是一项欧洲前瞻性研究，招募接受低于指南推荐剂量的RASI或BBS的心衰恶化患者，旨在评估RASi和BBs的上调是否可改善全左室射血分数谱上心衰恶化患者的预后。研究结果显示：在近期心衰恶化且LVEF≤49%的患者中RASi和BBs剂量滴定增加可显著改善预后。当LVEF≥50%时，BBs剂量滴定增加反而增加心衰再住院风险。
主要结果：
1.该研究共纳入名患者，平均年龄(70±17)岁，男性占73.6%，基线左心室射血分数(LVEF)＜40%、40-49%和≥50%分别为80.9%、12.6%和6.6%。药物优化期结束时，RASi剂量达到%、50-99%、1-49%和未用药的患者分别为例(22.6%)、例(31.3%)、例(34.7%)和例(11.4%)。BBs剂量分别为例(11.3%)、例(25.5%)、例(55.6%)和例(7.5%)。
2.在名患者中，有人死亡。总共记录了次非致命性住院，其中次是计划外住院，发生在名患者(37.5%)。例(45.8%)为急性心衰失代偿，，例(14.6%)为心脏非心力衰竭原因，65例(3.3%)为血管原因，62例(3.1%)为肾功能不全，例(33.2%)为非心血管原因。图1显示了有或没有临床事件(死亡或所有原因的计划外住院)的患者的频率分布，按先前计划外住院的数量分类。
图1.有或没有临床事件(死亡或全因非计划住院)的患者按先前非计划住院次数的频率分布。
3.按LVEF分类的生存分析，在LVEF40%和≥40%的亚组以及LVEF50%的亚组中，RASi与降低全因住院风险的剂量依赖关系(p＜0.)(图2)。但在LVEF≥50%的亚组中没有(表2)。这种关系在以LVEF作为连续测量的分析中也很明显(图3A)。β受体阻滞剂仅在LVEF40%时与住院风险降低相关，而在LVEF50%或≥50%的亚组中均无显著相关性(表2)。
图2.根据LVEF临界值(LVEF≥40%vsLVEF40%)和3个月时RASi剂量对全因非计划住院和全因死亡率的预后预测生存图。
图3.不同剂量RASi(A,B)和BBs(C,D)的全因死亡(A,C)和心衰(B,D)住院率
4.在考虑总心衰和总心血管住院的分析中，RASi滴定与LVEF50%的患者的风险逐渐降低相关(图3B，表3)。单变量加权分析中，BBs仅在LVEF40%的患者中显示剂量独立的相关性，而在多变量调整后则没有。相反，在LVEF≥50%的患者中，最大和超最大BB剂量(≥%的目标)检测到风险增加(图3CD，与没有房颤史的患者相比，房颤滴定升高与基线时房颤史患者心率(HR)降低不明显相关[在目标房颤剂量≥%的亚组(平均±SD)9个月时心率(HR):房颤史为78±18;无心房颤动史，68±12,p=0.)。
5.关于死亡率，LVEF分类分析显示，BBs和RASi均与LVEF≤49%的患者死亡率降低相关(在两项分析中，两种药物类别的p均＜0.)，而LVEF≥50%的任何一种药物类别均未发现受益(表2)。
结论：在近期心衰恶化且LVEF≤49%的患者中RASi和BBs剂量滴定增加可显著改善预后。当LVEF≥50%时，BBs剂量滴定增加反而增加心衰再住院风险。
之江心学评述：在近期心衰恶化的HFrEF患者中，各大临床研究中关于RASi及BBs的作用基本是一致的，其可有效改善患者预后。其中BBs的作用机制主要是（1）抗交感作用，抗心律失常；（2）保护心肌，抑制cAMP系统的活性，使钙离子内流减少，减轻心肌损伤。而RASi的作用机制主要是促进了利钠、利尿和血管扩张，从而减轻心脏负荷，有效地降低心力衰竭急性加重的频率。BBs剂量滴定在HFpEF患者中的影响尚存在一定争议，本研究中BBs剂量滴定增加反而增加了心衰再住院风险，该结果需谨慎解释。BBs对HFpEF的影响机制可能是由于舒张期延长而导致的左心室充盈压升高，后期需更大的RCT研究进行验证。
参考文献
BistolaV,SimitsisP,ParissisJ,OuwerkerkW,vanVeldhuisenDJ,ClelandJG,AnkerSD,SamaniNJ,MetraM,ZannadF,PolyzogopoulouE,KeramidaK,FarmakisD,VoorsAA,FilippatosG.Associationbetweenup-titrationofmedicaltherapyandtotalhospitalizationsandmortalityinpatientswithrecentworseningheartfailureacrosstheejectionfractionspectrum.EurJHeartFail.May16.doi:10.2/ejhf..Epubaheadofprint.PMID:.未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
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指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：叶利方、钱琳艳
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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