年4月,美国神经病学学会(AAN)更新发布了《卵圆孔未闭和继发性卒中的预防建议指南》,年1月，我国国家先心病介入专业质控中心和中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会颁布了《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》。
在这两个指南的基础上，我们一起学习一下超声相关知识。
《卵圆孔未闭和继发性卒中的预防建议指南》主要建议：
对于考虑行PFO封堵的患者，临床医生应确保已进行适合的完善的评估以除外引起卒中的其他发病机制。
对于确定存在引起卒中的其他较高风险病因的患者，临床医生不应常规建议行PFO封堵。临床医生应该告知患者PFO很常见;
PFO封堵可能降低某些患者卒中复发的风险。对于年龄小于60岁发生栓塞性梗死且未发现存在其他卒中发病机制的PFO患者，临床医生可能在讨论潜在益处和风险后建议封堵。
对于选择单纯接受药物治疗而不行PFO封堵的患者，临床医生可能会推荐抗血小板药物治疗，如阿司匹林或抗凝治疗。
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卵圆孔未闭的解剖特征
PFO的长度范围为3~18mm，平均为8mm;大小范围从1~19mm不等，平均4.9mm，且随年龄增加而增大；PFO在功能上与心脏瓣膜相类似，正常人左心房压力比右心房高，PFO应处于关闭状态。当慢性或短暂右心房压力升高超过左心房压力时，就会推开原发隔，PFO开放。2简单型PFO的特征为:长度短(8mm)、无房间隔膨出瘤、无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网、无肥厚的继发间隔(≤10mm)及不合并房间隔缺损(atrialseptaldefect，ASD)2复杂型PFO：不能满足上述条件者。2
卵圆孔未闭的超声诊断
临床上PFO主要通过超声心动图和声学造影来诊断，包括经胸超声心动图(TTE)和经胸超声心动图声学造影(cTTE)、经食管超声心动图(TEE)和经食管超声心动图声学造影(cTEE)、对比增强经颅多普勒超声声学造影(cTCD)等来检查和诊断。
1TTE和TEE常规TTE虽可清楚显示心脏结构，但由于成人受各种因素的影响，对PFO检出率较低，易漏诊。TEE检查不受肺气干扰，对PFO的检测具有不可替代的优越性，可清晰显示房间隔的结构、大小和分型，TEE是目前诊断PFO的“金标准”和首选方法，但仍有10%的误诊率。TTE很难准确测量PFO的大小，TEE可以测量PFO的静息直径和开放直径(有效Valsalva动作后测量的最大PFO直径)。但TEE测量开放直径受影响因素较多，精准测量有赖于球囊测量。2cTTE和cTEEcTTE/cTEE检查可了解有无右向左分流。通常用加血激活生理盐水作为对比剂，经肘正中/贵要静脉，以弹丸式(2~3s内)推注激活生理盐水。观察静息状态下及有效Valsalva动作后右心显影后3~5个心动周期内左心内微泡显影的数量，来判断右向左分流量。最容易开展的心超新项目--右心声学造影cTTE检查影响因素较多，重复检查有一定差异，但其诊断右向左分流的特异性为97%~%。cTTE检查根据左心腔微泡显影的时间，可判断RLS来源于心脏内或肺动静脉畸形通道。显影时间在3~5个心动周期内，RLS多来源于PFO，超过5个心动周期多考虑为肺动静脉畸形通道。肺动静脉畸形所致RLS进入左心房的微泡量存在延迟出现和延迟消失的“迟滞”现象，而PFO-RLS往往呈一过性短促的分流。cTEE为半创伤性检查，操作过程患者比较痛苦，难以配合Valsalva动作，其RLS检出率和分流量大小均低于cTTE，并不作为常规检测RLS的方法。cTEE的主要优点在于能准确判断RLS的来源，能清楚显示RLS是来源于PFO或肺静脉，鉴别肺动静脉瘘或肺动静脉异常通路。例：一个17岁的男孩在休息时出现紫绀和劳累性呼吸困难。除（SpO2）84％外，临床检查无异常。心电图，胸片和超声心动图正常。随后进行的SCE显示，经过几个心动周期后，LA充满了微泡。更重要的是，观察到微气泡通过左肺静脉进入PAVM定位于左肺而进入LA。数字减影血管造影证实PAVM位于左下叶，然后经皮闭合。A.左臂注射，显示右心房（RA）和右心室（RV）充满，但左心房（LA）或左心室（LV）无微气泡。B.几个心动周期后，LA和LV充满。从左侧肺静脉（*）进入的微气泡将PAVM定位在左侧肺部。
3、cTCDcTCD是通过在静息状态及Valsalva动作后注射激活生理盐水，观察颅脑循环出现气泡的多少判断RLS。cTCD微泡数量分级双侧标准为:0级:没有微栓子信号，无RLS;I级:1~20个微泡信号(单侧1~10个)，为少量RLS;II级:20个微泡信号(单侧10个)、非帘状，为中量RLS;III级:栓子信号呈帘状(curtain)或淋浴型(shower)，为大量RLS。cTCD的缺点在于难以区分RLS的来源。临床应用中，一般先做cTCD或cTTE检查，如为阴性则可除外PFO，为阳性可进一步cTEE检查，确定分流来源，明确是否为PFO。3
推荐意见
拟行经导管封堵PFO的患者，应常规行TTE，必要时行TEE检查，以除外其他心源性卒中，评估PFO的解剖特点(I类，C级)。拟行经导管封堵PFO的患者，应采用cTCD或/和cTTE检查作为对RLS的筛选评估，评估静息及Valsalva动作后的RLS多少(I类，A级)。拟行经导管封堵PFO的患者，如果不能除外肺动静脉畸形通道来源的RLS，应进行cTEE检查以评估微气泡来源(IIa类，A级)。参考文献：
Saurabh,K,Gupta,etal.SalineContrastEchocardiographyintheEraofMultimodalityImaging-Importanceof"BubblingItRight"[J].Echocardiography,,32(11):-.
国家先心病介入专业质控中心，中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会.卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南,心脏杂志(ChinHeartJ)，32(1)：1-10
AAN,AmericanAcademyofNeurology,Practiceadvisoryupdatesummary:Patentforamenovaleandsecondarystrokeprevention:ReportoftheGuidelineSub