患者类型
√心衰患者
√有出血史患者
出血与缺血风险评估
GRACE风险评分项目得分年龄：70-79岁75心率：-次/分24动脉收缩压：-mmHg34肌酐水平：0.80~1.19mg/dL7Killip评级：Class心肌酶水平升高：是14ST段变化：是28入院时心脏骤停：否0得分：高危（分）CRUSADE风险评分项目得分红细胞比容：＜31%9血肌酐清除率：30-60Ml/min28收缩压：-mmHg1心率：~次/分10性别：女8是否心力衰竭：是7既往血管疾病：否0糖尿病：否0得分：极高危（63分）本病例抗血小板策略的重点
●GRACE研究分析指出高龄、女性、心衰、出血病史及肾功能不全与出血风险独立且高度相关；
●ACS合并心力衰竭的患者，其缺血和出血风险均较高，针对此类患者，临床治疗应更加积极，尤其是抗血小板治疗；
●多个大型研究证实，在中高危出血风险人群中，新型P2Y12抑制剂较氯吡格雷出血风险增大。
援引指南或证据
●GRACE研究：ACS患者的大出血高危因素。
●PHILO研究：在东亚人群中，替格瑞洛发生出血事件风险高于氯吡格雷。
病史资料（女，70岁）就诊时间：年11月5日。
主诉：胸痛2月，再发7天，加重5小时。
现病史：2月前出现胸痛，活动可诱发，位于胸骨中段及两侧，呈压榨样痛，持续数分钟，休息可缓解，未重视。7天前胸痛再发，伴头晕、出汗、恶心、呕吐、四肢乏力，持续时间较前延长，医院以冠心病予双联抗血小板、调脂等药物，5小时前胸痛再发，疼痛明显，持续不能缓解。
危险因素：女性、高龄。
体格检查：T36.0，P次/分，R20次/分，BP/73mmHg。急性痛苦面容，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，两下肺闻及少许湿性啰音。心界正常，心率次/分，律齐，心音减弱，未闻及明显病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛，未闻及血管杂音。双下肢无水肿。
实验室检查：肌钙蛋白15.4ng/ml，CK-MB99IU/L。
入院心电图：窦性心律、胸前导联ST段弓背向上抬高。
彩色超声诊断报告：左室广泛性前壁运动幅度减低，左心功能下降，EF42%。
术前用药情况：阿司匹林mg负荷剂量；氯吡格雷mg负荷剂量。
造影及手术过程冠脉造影示左冠优势型，左主干未见斑块及狭窄，前降支近段急性闭塞后再通，前降支开口至近中段长钙化病变，残余狭窄约95%,，近段发出第一对角支、开口狭窄约30%~40%、近段狭窄40%~50%，第二对角支开口狭窄50%~60%，第二对角支近段狭窄30%~40%，血流TIMI2级；回旋支粗大，近段见散在斑块病变，狭窄约30%，中远段狭窄约60%，血流TIMI3级；右冠细小，未见明显斑块及狭窄，血流TIMI3级。患者心率波动于~次/分，诉胸闷气促，考虑患者前降支近段闭塞后心衰发作，建议家属在IABP辅下行支架置入术，患者家属表示理解并同意。将EBU3.5导引导管置于左冠开口，将SION导丝送至前降支远端，予GOODMAN2.0×15mm预扩球囊以10atm加压扩张前降支开口至近段狭窄处，将Runthrough导丝送至第二对角支远端，于前降支开口至近段狭窄处置入Firebird3.5×23mm支架、以8atm释入，予TERUMO3.5×10mm后扩球囊以12~14~16atm加压扩张前降支开口至近段后，残余狭窄基本消失，血流TIMI3级。
PCI术后及随访术后心电图：窦性心律，V1-V4QS型，肢导低电压。
术后给药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd。
病例总结该患者急性心梗，70岁高龄，并且为女性，评估GRACE和CRUSADE评分均为高危，紧急行PCI术，该患者出血风险极高危，术前及时的强化抗血小板抗凝治疗可以减少慢血流无复流的发生，因此术前选择负荷mg氯吡格雷，不选择更快速的替格瑞洛，并根据AHA/ACCACS指南中指出老年患者的P2Y12受体抑制剂的使用中，氯吡格雷有充分的研究支持，不建议≥75岁的患者中使用普拉格雷，替格瑞洛数据缺乏。术后坚持服用氯吡格雷75mgQd，持续一年。
用药体会急性心梗患者起病急，往往须急诊介入术，术前及时的强化抗血小板抗凝治疗可以减少慢血流无复流的发生，但须注意出血风险。对于高危出血风险的急诊介入患者，氯吡格雷降低了血栓风险，同时出血风险较小。
医院及科室介绍医院心血管科创建于上个世纪80年代，经过几代心血管医务工作者的努力，已发展成为集临床、科研、教学为一体的综合性科室，其中心血管介入治疗在全国享有盛誉。现为江西省心血管介入领先学科，江西省心血管临床重点学科，江西省冠心病介入诊疗质控中心，中华医学会介入培训中心江西基地，国家卫计委心血管疾病（冠心病、心律失常、先心病）介入诊疗培训中心。病房分区与人才结构：心内三科含二个病区，实际开放床位64张，现有医护人员34名，包括医师10名，护士24名。其中主任医师2名，副主任医师2名，主治医师4名，住院医师2名，硕士生导师2名，硕士生9名。王洪主任医师为科副主任，全面负责科室工作，夏五妹、陈丽燕分别为一区、二区护理负责人。学科设有冠心病、心律失常、结构性心脏病等亚专业。常年收治各种心血管疾病，包括冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常、瓣膜病、先天性心脏病、心肌炎、心肌病、外周血管病、肺动脉高压等；常年开设急性心肌梗死、急性心力衰竭绿色就诊通道。
医师介绍李三*，医学硕士，医院心内科主治医师。擅长冠心病、高血压病、心力衰竭等疾病的诊断和治疗，以及冠心病、先心病的介入治疗。
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