文/丛广志贾绍斌宁夏医科大学
贾绍医院副院长，宁夏心血管病研究所所长、医院心脏中心主任。主任医师，教授，医学硕士，硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴；现为中华医学会心血管病分会第八届全国委员，全国中华医学会第四届全国起搏电生理学会委员，第一届中国医师协会心血管内科医师分会全国委员，中国医师协会心血管内科医师分会先心病工作委员会第一届委员会常委，中华医学会宁夏心血管病分会主任委员。并担任《中华心血管病杂志》《美国心脏病学杂志》(JACC)《中国实用内科杂志》《中国介入心脏病学杂志》《中国心脏起搏与心电生理杂志》等多种专业期刊杂志编委。发表学术论文50余篇。
急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，高龄ACS患病人数不断增加、发病率高、死亡率高，使其治疗更为棘手。而目前关于“老年人”的定义尚未定论。世界卫生组织将年龄≥60岁定义为老年；老年≥75岁定义为高龄老年；年龄≥80岁定义为超高龄老年。在年AHA/ACC公布的老年ACS诊疗声明中建议年龄分段为：＜65岁、65岁～74岁、75岁～84岁和≥85岁，但对于高龄没有确切的定义。我国通用标准是；60岁～89岁为老年期（老年人，其中80岁以上为高龄老人）；90岁以上为长寿期。
1.高龄ACS患者的特点
(1)高龄急性心肌梗死临床表现及心电图不典型。临床表现可以是无症状心肌缺血，不典型胸痛或以呼吸困难、意识模糊、胃肠道症状或休克等症状为主。NRMI注册研究显示，65岁以下患者典型ST段抬高占96.3%，85岁或以上患者仅占69.9%，合并左束支传导阻滞却高达33.8%。
(2)高龄冠心病患者常合并糖尿病、高血压、外周血管疾病、缺血性脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能损伤，易发性收缩功能不全及（或）舒张功能不全。且更容易出现心力衰竭、肺水肿、休克和恶性心律失常等严重并发症，加上合并其他疾病或各脏器功能减退的机会较多，使病情复杂化、后果更严重，病死率更高。GUSTO-Ⅰ研究中，65岁以下的STEMI患者30天病死率3.0%，而85岁或以上患者病死率增高10倍，达到了30.3%。
(3)高龄STEMI不容易得到有效的再灌注治疗。主要原因是延迟就诊（再灌注治疗超过理想的时间窗）；不典型的症状（就诊时无胸痛）；不典型的心电图改变（尤其是发病前已经有异常心电图表现）；以及合并再灌注治疗绝对或相对的禁忌症。
(4)高龄冠心病患者冠状动脉也有自身特点：多支病变多见，好发部位为前降支，其次为右冠状动脉和回旋支；左主干较非老年患者增多；高龄患者冠脉参考血管直径通常较细，多支病变常见，复杂病变（ACC/AHA冠脉病变分型B2型，C型）、弥漫长病变、钙化病变、慢性闭塞病变多。刘文娴教授研究75例高龄患者接受PCI治疗，多支病变94例，占72.3%，共累及冠状动脉处，其中钙化病变处(77.8%)，长弥漫性病变处(42.2%)，慢性闭塞病变62处(22.5%)。
(5)急诊PCI可改善急性心肌梗死（AMI）老年患者的临床预后。PAMI-2、Stent-PAMI、PAMI的荟萃分析以及相关的研究显示，造影成功率同年轻患者相似，同非PCI患者相比，高龄患者直接PCI者死亡率降低。
2.高龄ACS患者抗血小板治疗棘手的原因分析高龄ACS患者临床情况复杂，临床表现不典型，合并疾病多，基线风险高，抗栓治疗和血管重建治疗并发症的发生率高，风险/获益比存在争议。CRUSADE研究表明，年龄每增加10岁，接受介入治疗的可能性减少20%。原因是现有的证据不足以指导临床实践，治疗风险和获益不详。虽然有些试验描述了高龄患者的疗效，但大部分临床试验排除了高龄患者。这些试验结果是否适用于高龄患者亦不确定。因此，高龄ACS患者的治疗成为临床最棘手的问题。
尽管抗血小板治疗所实现的获益在老年患者中最为显著，但是高龄ACS患者接受抗血小板治疗的比例较低。而老年人的出血风险和血栓风险均比年轻患者高，究其原因存在以下几点：（1）临床因素：老年患者存在多种合并症及慢性疾病，肌肉萎缩，营养不良，以及一些有创治疗及伴随的心理社会因素；（2）炎症与促凝因素：老年人高凝状态，存在慢性炎症，以及急性缺血性心脏病的抗凝过量；（3）血管的病理状态：老年人的血管修复机制下降，损伤修复机制受损以及内皮功能受损。以上因素使得高龄ACS患者的抗血小板治疗更为棘手。
3.PCI抗血小板治疗出血并发症及其防治抗血小板治疗是一把双刃剑，在降低心血管不良事件的同时，也会带来出血风险。出血可造成血液动力学的不稳定，导致重要脏器缺血，甚至失血性休克并危及生命；严重贫血，可影响红细胞携氧能力，加重心肌缺血；导致交感张力增高；严重出血者输血治疗也亦导致炎症反应，继发血管收缩和血小板活化；停用抗血小板药物或降低抗栓强度，可导致继发性支架内血栓形成。
3.1出血定义及标准
大出血是PCI围术期常见的严重并发症，发生率报道不一，从不足1%～14%不等，主要原因在于出血定义尚未统一。为客观准确评估不同研究之间抗栓药物的相对安全性与有效性，及时处理ACS出血性并发症，制定统一的出血分级标准十分必要。年2月，出血学术研究联合会（BleedingAcademicResearchConsortium,BARC）发布了心血管临床试验标准化出血定义。《循环》(Circulation)杂志率先刊出出血学术研究联合会（BARC）制定的出血标准，旨在规范临床研究对出血终点事件的评价。
3.2高危患者出血识别
出血与ACS患者脑卒中、心肌梗死、非计划血运重建、死亡等不良临床结局显著相关。出血致停用抗栓治疗，缺血风险增加；出血导致贫血率、输血率增加，而贫血与输血均能增高近期、远期死亡风险。研究表明：高龄、女性、低体重和肾功能不全是较为肯定的预测因素。
3.3高龄ACS患者出血的治疗
老年人的血管弹性下降，药物代谢减慢，合并其他系统病变较多，更易发生出血事件。在REPLACE-2研究（随机设计）中，75岁以上和小于75岁患者的严重出血并发症发生率分别为6.7%和2.7%。女性体重较小，血管较细，肌酐清除率低，出血并发症发生率高于男性。在GRACE研究（前瞻性设计）中，女性在住院期间的严重出血风险较男性高出了43%。在肾功能不全患者体内，易出现药物过量和蓄积现象，加之此类患者的外周血管病变多较为严重，是出血并发症的高危人群。此外，不同临床研究还提示可能的危险因素有贫血、糖尿病、高血压、ST段抬高心肌梗死、出血性疾病史、应用静脉血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂（GPI）和急诊介入治疗等。
对于高龄ACS患者的治疗，需要综合考虑患者的各种情况，相当一部分高龄患者症状不典型，不能完全以症状作为制定治疗决策的依据。尤其要
(1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过mg/d。
(2)急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。
(3)使用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂需严格评估出血风险。
(4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。
综上所述，对于高龄ACS患者，应结合高龄ACS患者的临床特点以及抗血小板治疗的临床特色，采取个体化、人性化、综合手段来积极治疗，同时注意防治相关并发症，在最大化提高患者预后的同时，为今后的临床工作提供新的思维。
来源：《医心评论》年04期
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