本期作者简介
陈小敏，女，硕士，住院医师。年毕业于吉林大学，专业方向为心电生理学，主要从事起搏器程控、运动平板、经食道心脏电生理等相关工作。有多篇SCI和中文核心期刊文章。
本期指导作者简介
医学博士，副主任医师，医院心内科起搏电生理团队主要术者之一。擅长心脏起搏及心律失常的射频消融诊治，尤其在普通起搏器植入、CRT植入及随访方面具有较高的水平。房颤(atrialfibrillation,AF)和心力衰竭(heartfailure,HF)经常共存，并与全因死亡、HF再住院和中风的风险增加相关。目前对于AF合并HF患者的最佳治疗仍缺乏共识。由于在这一人群中，药物对节律的控制尚未显示出长期的有效性，导管消融(catheterablation,CA)已开始被用于减轻房颤负荷和改善心功能。
目前临床指南推荐在选定的心衰患者中采用CA治疗AF，但明确指出支持在该人群中使用CA的证据是有限的(IIb类推荐)。像CASTLE-AF和AATAC这样的随机试验表明，与药物治疗相比，CA与HF再住院的减少有关；然而，只有CASTLE-AF在全因死亡率上有统计学意义上的下降。CABANA试验最近的一项亚组分析表明，与使用抗心律失常药物相比，心衰患者CA后死亡、卒中、出血和心脏骤停联合终点的风险可能降低。另一方面，CA似乎对中风风险没有影响，而且这些试验都没有评估CA的益处是否会随时间变化。虽然随机试验的结果不错，但它们是否能在真实的AF-HF人群中得到复制，这些获益是长期持续的还是随时间而变化，仍有待确定。年5月发表于《Europace》上的一篇文章对CA在AF-HF患者中降低全因死亡率、HF住院率和主要疾病（卒中/短暂性脑缺血发作(transientischaemicattack,TIA)和出血）的长期有效性进行了研究。图1队列创建流程图。研究的终点事件包括(i)全因死亡率(主要终点)、(ii)心衰住院治疗、(iii)中风(包括TIAs)和(iv)大出血(颅内出血、或呼吸道、胃肠道或尿道出血)。结果该研究纳入了名房颤合并心衰的患者，其中名(0.4%)接受了CA，并筛选出名对照组患者与之相匹配。总的来说，与non-CA的患者相比，CA患者更年轻，所患基础疾病更少(表1)。表1基线特征全因死亡率在3.8年的中位随访时间[四分位数范围(IQR)1.7-7.7]中，有21例(4.7%)CA患者和例(19.0%)非CA患者死亡(表2)。在多变量IPTWCox模型中,对额外的变化进行调整后，与non-CA的患者相比，CA与显著降低全因死亡率的风险(aHR0.4(95%CI0.2--0.7)]相关(表2)。IPTWkaplan-meier生存曲线显示，CA术后在随访期内可持续降低死亡率(log-rank假定值=0.;图3)。表2终点事件发生率图3全因死亡率的Kaplan-Meier生存曲线。心力衰竭再住院总共有70(15.5%)CA患者因HF再住院，与此同时non-CA患者中共有(30.3%)的再住院率。每人中每年HF再住院的log-rank分别为4.6和6.8(P=0.)(表2)。CA术后30天内，有3名(0.6%)患者死亡（两个病人死于CA住院期间和一个病人死于院外）。在多变量分析中，对全因死亡的竞争风险进行额外调整后，在随访期间心衰住院患者中，CA和non-CA患者之间没有显著统计学差异[aHR1.2(95%CI0.8-1.6)]。图4显示了aHR与CA(黑色曲线)的相关性，自CA(横轴)日期起随时间变化，在CA后的前3年内，95%CI(虚线)保持在1.0以下，提示HF再住院人数有统计学意义上的减少(P=0.01;图4)；在CA后1-2年内危险降低约50%，在CA后约5年后逐渐减弱并消失(图4)。图4CA对HF再住院的时间依赖效应。中风及出血事件9例(2.0%)CA患者有中风(包括TIA)，而non-CA患者有41例(4.6%)。主要出血事件有10例(2.2%)发生在CA患者人群中，46例(5.1%)发生在non-CA患者人群中。随访期间，CA和非CA患者卒中/TIA或大出血的危险因素无统计学差异(表2)。然而，由于事件率发生较低，无法对时间依赖效应进行建模分析。敏感性分析超过一半(58.9%)的CA患者在0.8年(IQR0.3-2.02)内重复接受了CA。考虑重复CAs和调整14天停药期后，结果和结论与上述主要结果一致。结论在房颤合并心衰患者中，CA治疗可长期降低全因死亡率。CA也与HF再住院数的减少有关，其保护作用在手术后持续大约3年。CA可能对AF-HF患者有特别的益处，对于晚期HF患者是否仍有保护作用仍有待研究。之江心学评述：目前房颤合并心衰患者的治疗策略仍然存在争论。正如本文指出，目前指南对于导管消融用于房颤合并心衰患者的推荐级别并不高。诸如心衰患者较低的EF值，明显增大的心腔和显著激活的神经内分泌系统均可能导致术后难以维持窦律。尽管一些随机对照研究提示导管消融能为房颤合并心衰患者带来获益，但各个研究的结论并不统一。本研究是一项真实世界的队列研究，结果提示导管消融可以降低房颤合并心衰患者的全因死亡率，同时也能够减少患者心衰再入院。有意思的一点是，在心衰再入院方面的获益可能随着时间而消减。作者分析这种变化可能是源于消融术后窦律的维持，但如果能够进一步说明窦律维持与临床终点事件的关系，可能更加能够说明问题。目前来说，对于房颤和心衰之间的关系认识仍然是不足的。例如有些心衰患者，快室率房颤可能是心衰的重要诱因，类似心动过速性心肌病，导管消融无疑是有效的；而另一部分患者，是由于心衰心脏重构而出现房颤，这类患者的导管消融效果依旧存疑。在临床上如何有效的区分这些患者，仍然是今后工作的难点和挑战。参考文献
MichelleS,MichalA,JacquelineJ,etal.Long-termeffectivenessofcatheterablationinpatientswithatrialfibrillationandheartfailure.Europace.;22(5):-.医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生38名（其中博士学位15名，硕士学位17名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。
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