本期作者简介
王邵梅，毕业于蚌埠医学院，医学硕士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI科研论文2篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
林敬阳，中共*员，副主任医师，中国中医药学会络病分会青年委员、浙江省中医药学会络病分会委员、浙江皓悦慈善基金会理事。年毕业于华中科技大学同济医学院，医学硕士，善于处理本专业常见病和危重症，包括急性心肌梗死、肺动脉栓塞、顽固性心衰、恶性心律失常等危重症。年赴日本访问学习冠脉介入治疗。目前主攻方向为冠脉介入治疗，以及先天性心脏病的介入治疗。年2月作为浙江省第五批援鄂医疗队成员，医院医院，并担任新冠肺炎重症病区医疗组组长。目前主持浙江省中医药管理局课题2项，浙江省卫生厅课题1项。参与多项省部级课题。承担和参与多项临床研究。
心血管疾病（CVD）是1型糖尿病中过早发病和死亡的主要原因，这种作用在年轻时尤其明显。最近，瑞典国家糖尿病登记处的调查结果突显了这个问题的严重性，发现被诊断患有糖尿病的1至10岁患者未来患急性心肌梗塞的风险比被诊断为年龄分别为26岁和30岁之间的风险高10倍，风险比普通人群高30倍。这些数据表明青春期可能是将来发生CVD并发症的一个特别关键的时期，在这个年龄段进行有效的干预可能会为心血管和肾脏健康提供长期的益处。在正常范围内增加白蛋白-肌酐的比值（ACR），可以识别患有早期心血管并发症的风险较高的1型糖尿病青少年。1型糖尿病青年中许多不利的生理性结构和功能性血管变化的证据，在大血管水平上，血管壁增厚，动脉硬化和内皮功能障碍的证据表明主要导管动脉中的动脉粥样硬化疾病进程加速，这可能会增加将来发生CVD事件的风险。此外，还观察到受损的微血管功能，表明耐药性或微血管存在其他变化，这可能是由不同的危险因素驱动的。然而，迄今为止，尚无研究评估在这一潜在的青春期期间这些动脉粥样硬化疾病的早期关键标记物的发展，或评估这些不良变化是否可以通过ACE抑制剂或他汀类药物的干预来预防。近日，心血管权威杂志Hypertension上发表了一篇研究文章，研究人员利用平行的随机对照试验和观察性队列研究，归纳了血管表型进展，并探究了血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和他汀类药物在高危青少年中的作用。主要结果：1、1型青少年糖尿病心肾干预试验（AdDIT）是对1型糖尿病青少年的双盲RCT和平行观察研究，随后在3个国家（英国，加拿大和澳大利亚）的32个中心进行了2至4年的研究。将参与者分配到4种治疗方案中的1种（ACE抑制剂-安慰剂，他汀-安慰剂，ACE抑制剂-他汀，安慰剂-安慰剂）中，根据ACR水平，除具有较高的CVD和肾脏并发症风险的位患者进行随机试验血管评估外，还对同期观察到的被认为具有较低并发症风险的青少年进行了平行观察，并与未经治疗的安慰剂-安慰剂高危RCT参与者进行了比较（Figure1）。基线时的平均年龄为14岁。本研究包括的RCT和观察参与者的平均随访时间分别为3.4±1.7年和3.6±1.7年。研究人群特征的基本信息全部显示在Table1。图1.参与者招募流程图。ACE，表示血管紧张素转化酶；ACR，白蛋白-肌酐比；RCT，随机，安慰剂-对照试验；SAE，严重不良事件。2、血管评估：在RCT的所有4个随机分组和观察队列中，血流介导的扩张基线FMD相似。在RCT中，高风险患者使用因子设计随机分配至ACE抑制剂随访时FMD改善如（Figure2）（6.6[6.0–7.2]%vs5.3[4.7–5.9]%;P=0.）。这些差异是由于基线和随访之间ACE抑制剂组的FMD改善所致（平均增加1.0[0.1-1.9]％；P=0.），而安慰剂组无差异（0.1[-0.1至1.1]％；P=0.）。这种改善并非归因于缺血后剪切速率的差异，所有组均相似（Table2）。结果，将FMD标准化为剪切刺激后，发现仍保持一致（ACE抑制剂vs安慰剂，P=0.）。与使用ACE抑制剂相比，他汀类药物使用后未见效果（6.2[5.5–6.8]％与5.8[5.1–6.4]％；P=0.；Figure2）。但是，将未治疗的高风险RCT参与者与观察队列进行比较时，与低风险组相比，高风险参与者在随访期间显示出内皮功能障碍的证据（平均FMD[95％CI]=4.8[3.8–5.9]％和6.3[5.8-6.7]％；P=0.）。使用分层协变量而不是线性数据时的结果与上述结果基本相同。图2.随机安慰剂对照试验和观察性队列研究中，ACEi（血管紧张素转换酶抑制剂）和他汀类药物组中的血流介导的扩张（FMD）。数据表示为平均值和95％CI。结果来自针对年龄，性别，疾病持续时间，标准化白蛋白肌酐比值，总胆固醇，HbA1c（糖化血红蛋白），其他药物治疗和国家/地区进行调整的多元线性回归模型。此外，还对FMD进行了调整以适应静息的肱动脉直径。3、反应性充血指数：ACE抑制剂和他汀类药物均未对RCT中的RHI产生任何影响（所有P0.05；Figure3），在观察性研究中，高危和低危ACR参与者之间未观察到差异。当使用分层协变量而不是线性数据时，结果实际上与上述结果相同。因此，将所有组合并进行全队列分析，结果表明在随访期间RHI显着增加（平均增加=0.07[0.03-0.12]；P=0.）。图3.ACEi（血管紧张素转换酶抑制剂）和他汀类药物的随机性、安慰剂对照试验，观察性队列以及所有参与者的反应性充血指数（RHI）和脉搏波速度（PWV）。数据表示为平均值和95％CI。结果来自针对年龄，性别，疾病持续时间，标准化白蛋白肌酐比值，总胆固醇，HbA1c（糖化血红蛋白），其他药物治疗和国家/地区进行调整的多元线性回归模型。PWV还针对平均动脉压进行了调整。4、脉搏波速度：与RHI相似，ACE抑制剂和他汀类药物均未对RCT中的PWV产生任何影响（所有P0.05；Figure3），在观察性研究中，高危和低危ACR患者之间未观察到差异。当使用分层协变量而不是线性数据时，结果实际上与上述结果相同。整个队列的组合研究还表明，在随访期间，PWV显著增加（平均增加=0.5m/s[0.4-0.6]；P0.）。5、心血管危险因素：使用ACE抑制剂后，心血管危险因素没有改变，但总胆固醇水平略有升高。相反，他汀类药物的使用导致总胆固醇，LDL-胆固醇和甘油三酸酯的显著降低（Table3）。结论：ACE抑制剂可改善1型糖尿病高危青少年的血管内皮功能，可以在心血管疾病发展的潜在关键时期提供长期心肾益处。两种药物都没有对反应性充血指数或动脉僵硬度产生任何影响。表明在青春期短期使用ACE抑制剂治疗后内皮功能得到改善。之江心学评述：这是一项双盲随机安慰剂对照试验，旨在评估ACE抑制剂和他汀类药物对1型糖尿病高危青少年许多亚临床动脉粥样硬化指标的影响。研究表明在青少年期短期使用ACE抑制剂治疗后能够改善内皮功能，而他汀类药物没有这个功能。这个发现提示我们可以通过早期识别和治疗亚临床的变化，而为将来的临床决策提供参考，亚临床变化可能是增加1型糖尿病CVD风险的基础。该试验的不足之处是该研究的观察时间较短，因此需要进行长期随访以评估ACE抑制剂是否对心血管健康具有长期益处。
参考文献
Chiesa,S.T.etal.VascularEffectsofACE(Angiotensin-ConvertingEnzyme)InhibitorsandStatinsinAdolescentsWithType1Diabetes.Hypertension(Dallas,Tex.:)76,-,doi:10./hypertensionaha..().
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：新型口服抗凝药物与华法林对左心室血栓的治疗作用对比
、之江心学：一项随机化试验：心梗后B型钠尿肽和心脏重塑
、之江心学：2型糖尿病患者对起搏器治疗的需求增加
、之江心学：TAVR术后需要双联抗血小板吗？
、之江心学：心脏神经节消融术后心率反应性对晕厥复发或倾斜试验阳性的预测作用
、之江心学：TAVR术患者的麻醉选择：局麻还是全麻？
、之江心学：外科房颤消融术后的空白期也是3个月吗？
、之江心学：PFO介入治疗又添新招数
、之江心学：ICD一级预防再评估
、之江心学：非磁共振兼容起搏器进行磁共振扫描或不再是禁忌
、之江心学：之江心学：左房后壁BOX消融不能改善早期持续性房颤的手术成功率
、围手术期抗凝药物使用的出血预测因素评估研究
、之江心学：女性比男性更容易衰老？从整个生命历程中血压轨迹看性别差异
、当孕妇发作严重心动过速怎么办？让零射线射频消融术来解决
、之江心学：相较于其他新型口服抗凝药，阿哌沙班在房颤患者中是否具有更好的耐受性？
、之江心学：急性缺血性卒中伴房颤患者服用抗凝剂的微出血
、之江心学：料敌先机——血清8-OHdG水平预测房颤发生
、之江心学：非血流限制型易损斑块是否需要提早介入干预
、之江心学：导管消融对单纯房扑患者卒中风险的预防意义
、之江心学：PD-1免疫疗法增加心血管事件风险？
、之江心学：TAVR后房颤抗凝：华法林与DOAC的较量
、之江心学：抗炎药物对恶性心包积液患者远期预后的影响
、之江心学：急性心肌梗死再灌注治疗后无心衰患者是否需要长期使用β受体阻滞剂
、之江心学：冠脉小血管病变药物涂层球囊疗效或不逊于药物支架
、之江心学：CASTLE-AF亚组分析：NYHA而非LVEF影响房颤合并心衰患者导管消融效果。
、之江心学：糖尿病对急性冠脉综合征患者抗血栓管理模式及临床长期预后的影响-EPICORAsia研究
、之江心学：COVID-19患者心血管并发症对死亡结局的影响
、之江心学：房颤患者排除左房血栓的替代检查？——血D-二聚体值
指导：王利宏
作者：王邵梅、林敬阳
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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