过去30年，经食管超声心动图（TEE）在临床得到广泛应用，可用于心脏瓣膜病、心内血栓、感染性心内膜炎、先天性心脏病、心脏肿瘤等疾病的诊疗评估，尤其对心脏外科围手术期的诊疗提供了决策性依据。
TEE的主要应用范围、适应证及禁忌证是什么？常见的并发症和注意事项有哪些？
”我们来看看近日发表的《经食管超声心动图临床应用中国专家共识》。
TEE的适应证和禁忌证
与经胸超声心动图（TTE）相比，TEE能够从心脏后方近距离观察心脏的结构和功能，避免了胸壁和肺气等因素的干扰，操作简便。
1．TEE适应证
?TTE检查显像困难者，如肥胖、肺气肿、胸廓畸形或在近期胸部手术后，以及正在使用机械辅助呼吸的患者。
?TTE检查难以显示的部位，如左心耳、上腔静脉、左右肺静脉以及胸降主动脉，对左右冠状动脉主干的显示等。
?TTE检查难以清晰显示的结构和病变。
2．围术期TEE适应证
?术前需要明确的诊断及鉴别诊断:（1）急诊手术麻醉，需要排除心脏和大血管的并发症，或需要鉴别诊断，如夹层动脉瘤、肺栓塞、心肌梗死等。但患者TTE检查显像困难者。（2）手术前给外科医生提供明确完善的诊断，以便决定最终的手术方案。
?术中监测：（1）术中出现难以解释的低血压、低氧血症，且难以纠正者。（2）血流动力学监测，观察前负荷、后负荷、心肌收缩及舒张功能等。
?术后指导排气及评价即刻手术效果。
?在非心脏手术中的TEE监测，如神经外科手术中，监测卵圆孔未闭（PFO）右向左分流情况，以预防矛盾栓塞等。
3．TEE禁忌证
绝对禁忌证：
?患者拒绝
?先天性或获得性的上消化道疾病，如活动性上消化道出血、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、近期食管手术史、食管静脉曲张、咽部脓肿
相对禁忌证：
?凝血障碍、纵隔放疗史、颈椎疾病、咽部占位性病变
?严重心血管系统疾病，如重度心力衰竭、严重心律失常、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、重度高血压、低血压或休克状态等
?麻醉剂过敏
TEE的主要应用范围
心脏内、外科常见疾病的超声检查的常规工作主要依靠TTE，但是部分患者因TTE的局限性，需要做TEE检查。TEE扩展了经胸超声检查的范围，可作为TTE有益的补充。
1．心律失常
射频消融术前了解心耳血栓：TEE是大多数房颤、房扑、房速患者进行射频消融或电复律前的必需检查。于食管上段切面显示左心耳，由0°~°观察整个左心耳，以明确是否存在左心耳血栓。
2．肺栓塞
TEE可以清楚地探测到右心腔、主肺动脉、右肺动脉和部分左肺动脉。因此可以提供肺栓塞的直接征象——右心腔、主肺动脉和左、右肺动脉内血栓，同时也可提供肺栓塞的间接征象——右心负荷过重的表现。此外，TEE可以区分肺动脉内血栓和主动脉夹层或主动脉夹层所致的左肺动脉受压，因此能鉴别均以胸痛为主要症状的主动脉夹层和肺栓塞。尤其是对于肺气肿、机械通气、术中及不能左侧卧位配合行TTE检查的患者，TEE检查明显优于TTE检查。
TEE对主肺动脉或右肺动脉的血栓敏感性较高，但很少检出左肺动脉血栓，而且对肺叶动脉也显示不清。并且，TEE为侵入性检查，对急性肺栓塞患者进行TEE检查存在一定的风险。因此，在实际操作前需权衡利弊。
3．肺动脉高压
原发性肺动脉高压为原因不明的肺小动脉病变所致的肺动脉高压，其诊断需排除各种原因造成的继发性肺动脉高压。TEE避开了胸壁和肺组织的干扰，且直接贴近心脏后方，能更清晰地显示心脏、大血管结构和血流动力学改变。尤其是合并重度肺动脉高压的各种类型的房间隔缺损（ASD）或室间隔缺损（VSD），由于肺循环压力和体循环压力基本相等，TTE检查时彩色多普勒难以显示心房或心室水平的分流，而TEE有相对更高的特异性和敏感性。TEE技术在重度肺动脉高压的病因诊断和鉴别诊断中具有重要价值。
4．主动脉瓣狭窄的病因及治疗前评估
主动脉瓣狭窄最终会导致心脏扩大、左心室心肌肥厚，以致心力衰竭。常规治疗方法是外科手术。一般TTE可对先天性主动脉瓣畸形、主动脉瓣退行性病变或感染性病变等作出准确的判断。但在患者经胸声窗差，主动脉瓣明显增厚、钙化或赘生物形成时，主动脉瓣的畸形或其他病变可能难以清晰显示。
采用大动脉短轴、左心室流出道及主动脉长轴切面，可清晰显示主动脉瓣叶的数目及形态，评估瓣膜及瓣环的钙化程度，测量主动脉瓣环内径、主动脉窦部及升主动脉内径，同时明确是否存在主动脉瓣下或瓣上狭窄。
5．感染性心内膜炎
感染性心内膜炎所形成的赘生物和受累部位心血管结构的破坏及其功能受损，在超声上均有相应的特殊表现，大多数患者可通过TTE进行诊断。部分TTE图像显示不够清晰的患者可采用TEE检查明确诊断。
TEE检查可以准确地鉴别瓣膜赘生物与瓣叶扭曲或折叠所产生的伪像，并有助于提高赘生物、瓣膜穿孔、瓣周脓肿、瘘道形成等病变的检出率。对感染性心内膜炎患者明确心脏基础病变、外科术前评估及内科治疗效果的评估和随诊有重要作用。
TEE检查通常采用主动脉瓣短轴、四腔心、左心室短轴、左心室两腔心、左心室长轴切面。在明确是否存在原有瓣膜病、人工瓣、ASD、VSD、动脉导管未闭等心血管病变的基础上，确定感染性病变导致的赘生物、穿孔、脓肿、瘘道等的部位、范围、毗邻结构及其导致的血流动力学异常，为临床诊断及治疗提供更多的资料。此外，必要时还可多次行TEE检查，对心内膜炎病情进展及内、外科治疗效果进行评估和随诊。
6．心脏人工瓣膜异常
人工瓣膜包括人工机械瓣膜及人工生物瓣膜。心脏瓣膜置换术后，可能发生人工瓣膜的狭窄、卡瓣、瓣周漏、感染性病变、血栓、血管翳等并发症，程度较重时需要外科处理。当患者经胸声窗不理想，或TTE怀疑有人工瓣膜形态或功能异常时可行TEE检查。
TEE能清晰显示人工瓣膜，可明确人工瓣膜功能异常的原因和人工瓣瓣周的病理改变。同时可留取人工瓣摸血流的多普勒频谱，评估峰值流速、平均压差、流速时间积分及有效瓣口面积等。
于食管中段四腔心、左心室两腔心、左心室长轴切面，显示二尖瓣位人工瓣瓣叶活动状态、瓣叶及瓣周是否存在血栓、血管翳或赘生物，可有效鉴别瓣周漏或中心性反流。
主动脉瓣位人工瓣膜主要显示切面为：食管上段主动脉瓣短轴及长轴切面，但由于超声声束与主动脉瓣角度的关系，加之人工瓣环回声的干扰，TEE对主动脉瓣人工瓣膜的评估作用不及二尖瓣位人工瓣膜，尤其在主动脉瓣及二尖瓣双瓣置换时，但其图像仍较TTE更清晰。
7．先天性心脏病
?ASD封堵前评估
Ⅱ孔型ASD行房间隔封堵术前，由于TTE图像欠清晰，尤其是剑突下声窗差而不能明确ASD残端大小，或多发ASD的患者，可行TEE检查，以明确是否存在封堵适应证，并为封堵器大小的选择提供参考。
在食管中段的主动脉瓣短轴、四腔心及双心房切面分别显示主动脉侧、房后壁侧、二尖瓣侧、上下腔静脉侧及冠状静脉窦侧房间隔残端的长度，以及房间隔的总长度。
?少见类型ASD
上腔静脉型、下腔静脉型及冠状静脉窦型ASD由于较为少见，且位置隐蔽，易导致漏诊，TTE检查后如有疑问可结合TEE检查确诊。
于双腔静脉切面显示上腔静脉及下腔静脉开口，观察近上腔或下腔静脉开口处是否存在缺损。食管中下段冠状静脉窦切面，观察冠状静脉窦壁是否完整，是否存在分流，以明确是否存在冠状静脉窦型ASD。
?PFO
PFO为缺血性脑血管病的重要常见病因之一，TEE彩色多普勒结合声学造影诊断PFO的灵敏度和特异度均可达到%，可作为诊断PFO的“金标准”。
采用食管中段双心房切面，观察卵圆窝处是否存在回声分离，并用彩色多普勒观察是否有分流。如无明确分流存在，可嘱患者做Valsalva或咳嗽动作。以上方法如仍不能确诊，可行声学造影检查。
8．其他：主动脉夹层、心内占位等
TTE结合CT、MRI等其他影像学检查，通常可明确诊断主动脉夹层、心内占位等病变。由于TEE为侵入性检查，上述疾病的患者在检查过程中有可能会出现主动脉夹层破裂大出血、心内占位性病变脱落导致体或肺循环栓塞等，需权衡利弊，以决定是否需要。
9．清醒状态下的TEE检查
TEE检查属于侵入性检查，但相对安全。TEE可在患者清醒或基础麻醉状态下进行，相对而言，清醒状态下患者的血压、心率更接近于生理状态，并可配合检查者做Valsalva、咳嗽等动作，检查结束后亦无需监护。缺点在于清醒状态下检查患者较痛苦，并可由于精神紧张、恶心不适，导致血压升高、心率加快。对于部分难以耐受的患者，可在基础麻醉状态下进行检查。
TEE的安全性和常见并发症
1．TEE的安全性
TEE检查的安全性与经上消化道内镜检查的安全性非常相近。在操作符合规范的情况下，TEE对于患者来说是非常安全的。
2．TEE常见的并发症
按照正确的操作步骤进行TEE检查是一个非常安全的过程，但是这种检查在偶然的情况下可能出现严重的并发症。所以操作者一定要随时牢记可能发生的并发症，并且准备有必要的抢救措施。
TEE常见或可能出现的不良反应有：（1）咽部黏膜出血；（2）咽部疼痛或术后吞咽障碍；（3）食管及胃部损伤、出血；（4）一过性高血压或低血压；（5）心律失常；（6）感染；（7）气管压迫所致的通气障碍；（8）黏膜麻醉剂过敏反应；（9）颞下颌关节脱位等。
需特别强调的是：做好各种预防措施、严格掌握TEE的适应证和禁忌证、进行规范操作是防止TEE并发症的最重要的办法。在行TEE前，要对患者各种情况进行综合评价，发现可能存在影响TEE检查的症状时，应该对实施TEE检查相对风险进行评估，必须要与这一检查潜在好处进行权衡。对TEE探头做好充分准备，在放入TEE探头之前先检查是否有食管疾病。插入和移动TEE探头时切忌用力过度。对血液传播性疾病的患者建议使用透声性能良好的探头套隔离TEE探头。检查的同时准备好一系列的完备的抢救措施。
来源：经食管超声心动图临床应用中国专家共识.中国循环杂志.,33(1):11-23.
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