本期作者简介
叶利方，医学硕士，毕业于浙江大学医学院，苏州大学博士在读。医院心内科主治医师，擅长心血管常见疾病、各类心律失常及心力衰竭的诊治。发表SCI论文3篇，参与多项国家级及省级课题。
本期指导作者简介
钱琳艳主任医师，年毕业于广州中山医科大学临床医学系，年取得浙江大学医学院硕士学位。浙江省康复医学会冠心病康复委员会委员；浙江省生物医学工程学会心律专业委员会冠脉学组委员兼秘书，主要从事心血管病临床、教学、科研工作，致力于冠心病、心律失常等的介入治疗（包括支架植入，心律失常的射频消融治疗，和人工心脏起搏器的安装）
新型降糖药物钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT2i）可降低慢性心力衰竭（HF）患者死亡和心衰入院的风险。但SGLT2i对急性失代偿性心衰患者的安全性和临床疗效尚不清楚。近日，发表在EuropeanJournalofHeartFailure上的一项研究显示，在急性心力衰竭患者中，早期使用恩格列净是安全的，对呼吸困难评分、利尿剂反应、NT-proBNP和住院时间没有影响，但可增加尿量，减少心力衰竭恶化、再次住院或60天死亡的复合终点。主要结果：1.基线特征：共纳入从年12月到年7月，五个荷兰医学中心的80名急性心衰患者(中途1人撤回知情同意，最后恩格列净组40名，安慰剂组39名，)。表1显示了两组的基线特征。患者平均年龄76岁，其中33%为女性，47%为初发急性心衰，平均左心室射血分数（LVEF）为36%，NT-proBNP中位数为pg/mL。三分之一的患者患有2型糖尿病。2.主要终点的结果如图2所示，对于前4天内呼吸困难评分变化的曲线下面积（AUC），恩格列净组与安慰剂组无统计学差异（±mm×hvs±mm×h,P=0.18）。恩格列净组第4天的利尿剂反应为-0.35±0.44kg/40mg速尿当量，而安慰剂组为-0.12±1.52kg/40mg速尿当量（P=0.37）。恩格列净组第4天的NT-proBNP百分比变化为-46±32％，而安慰剂组为-42±31％（P=0.63）。恩格列净组的住院时间为8（6-10）天，而安慰剂组为8（6-9）天（P=0.58）。在新发与失代偿心衰的亚组中，主要观察终点同样没有差异。3.图3给出了用z评分标准化的四个终点的汇总。恩格列净和安慰剂之间的总体z评分无显着差异（均值-0.，95％CI-0.至0.；P=0.90）。4.图4显示了住院期间心力衰竭恶化、死亡和/或心力衰竭再入院的发生率。在60天内，恩格列净组有4名患者(10%)出现住院期间心力衰竭恶化、因心力衰竭再入院或全因死亡，而安慰剂组有13名患者(33%)(P=0.)。在接受恩格列净治疗的患者中，舒张压的下降幅度更大，但没有统计学差异，收缩压和心率的下降幅度相似，到第4天为止，肾功能没有变化。与安慰剂组相比，恩格列净组患者的利尿剂反应更好，可进一步减少0.4kg/40mg速尿当量（42％vs24％，P=0.14）。5.在一部分患者中，可进一步获取尿量和净液体丢失量。恩格列净对尿量和净液体平衡的影响如图5所示。恩格列净组的尿量(±mL)明显高于安慰剂组(±mL)(P=0.；n=58)。与安慰剂组(?±mL)相比，恩格列净组第1天的净失水量(?±mL)更大(P=0.；n=53)；4d后累积尿量差异显著(，95%CI为-mL；n=28)，净失水量明显增加(，95%CI为--mL，n=25；P=0.10)。4d后体重变化无明显差异（恩格列净组-2.83±3.15kg，安慰剂组-2.30±3.26kg(P=0.48)）。在第4天，恩格列净组的袢利尿剂（换算为速尿）中位数为(-)mg，安慰剂组为(-)mg(P=0.94)。6.在服用安慰剂或恩格列净的受试者中，不良事件（AE）的发生率是相似的。与安慰剂相比，恩格列净组发生心血管AE的数量明显减少(9例比17例，P=0.)。这主要是由于安慰剂组发生更频繁的心力衰竭恶化事件。研究中没有发生因使用恩格列净出现过多的尿路感染或其他不良反应。恩格列净组有8个严重不良事件，而安慰剂组有11个(P=0.54)。恩格列净组中有7名患者和安慰剂组中有5名患者因AE而停止研究用药(P=0.36)。两组AESI发生率无明显差异。服用恩格列净的4名患者(10%)和安慰剂组的3名患者(8%)出现肾功能恶化(P=0.74)，而安慰剂组有1名2型糖尿病患者出现糖尿病酮症酸中*。没有迹象表明恩格列净与更多的肾脏事件相关，因为肾/尿不良事件发生率相似，并且治疗组之间肾功能恶化或急性肾损伤的发生率也没有差异（图2）。结论：
在急性失代偿心衰患者中，恩格列净是安全且耐受性良好的，但并未改善呼吸困难，NT-proBNP，利尿剂反应和住院时间，但可增加尿量，减少心力衰竭恶化、再次住院或60天死亡的复合终点。
之江心学评述：该研究尽管纳入患者数量很少（N＝80），但其发现是很有意义的，而且该发现可能主要是由于恩格列净减少心力衰竭恶化所致，虽然只有复合终点达到了统计学差异。SGLT2i对心血管有益的确切机制尚不清楚，其目前假说包括肾功能改善、血液动力学改善，最显著的是钠排泄增加。基于这些药理作用，SGLT2i确实可能对急性心力衰竭患者是有益的。
最近的病理生理学研究表明，SGLT2i和袢利尿剂之间存在重要差异。例如，在EMPA-REGOUTCOME研究中，恩格列净对血清电解质，特别是钠和钾的影响不明显。相反，袢利尿剂通常会导致钾丢失，并且增加心源性猝死的风险，而SGLT2i则显著降低了猝死的风险。在另一项比较研究中，达格列净和布美他尼都减少了钠和间质液体，但布美他尼同时降低了血管内容量，而达格列净则没有或仅仅一点。这也可以解释为什么DAPA-HF研究中NT-proBNP下降幅度不大(10-15%)，并且在本研究中无明显下降。所以NT-proBNP作为SGLT2i疗效的指标可能并不合适，起码在短期随访的研究中并是不合适的。
参考文献
[1]DammanK,BeusekampJC,BoorsmaEM,etal.Randomized,double-blind,placebo-controlled,multicentrepilotstudyontheeffectsofempagliflozinonclinicalout