年5月19日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与贵阳市高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任刘凌，修文县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任王芳芬，一起来到贵阳市修文县久长镇卫生院进行教学查房、指导工作。久长镇卫生院院长刘福荣全程陪同。
一、教学查房余振球下车就直奔病房查看患者。第一位患者，女性，64岁。刘福荣亲自汇报病历：该患者于年5月15日早晨，因“头晕、咽痛、全身酸痛”在卫生院门诊输液，过程中突发左侧胸痛，呈压榨性疼痛，以心前区为主，放射至左上肢，伴头晕、心慌、胸闷、气促及大汗淋漓，测血压/mmHg，心率91次/分，急查“心电图提示ST-T段改变明显，显著心肌缺血表现”。
余振球问：患者胸痛时间持续多久，如何处理的？
刘福荣回答：患者第一次发作时持续时间3-5分钟，予吸氧、静脉泵入硝酸甘油好转，患者晚上再次发作，都做了心电图检查。
管床医生补充病史：患者有“高血压”病史10+年，血压值最高达/mmHg。平素口服硝苯地平缓释片1片bid控制血压，自诉血压控制可。6+年前出现“脑梗死”。患者心绞痛多于情绪不稳定时发作。
余振球核对病史，梳理患者住院期间心电图，心绞痛症状发时ST段缺血性改变明显（图1），心绞痛缓解后心电图ST段恢复（图2），这是典型心绞痛发作心电图。
图1
图2
余振球发现目前患者未持续使用静脉药物，询问管床医生：患者现在硝酸甘油是如何使用的？
管床医生回答：患者硝酸甘油静脉泵入已经用了3天，每天一次，因考虑用药后48小时后耐药性增加，今日未使用硝酸甘油，等余振球查房指示。
余振球从硝酸甘油作用机制分析：硝酸甘油进入血管，释放血管内皮舒张因子一氧化氮（NO），维持乙酰胆碱的扩张血管作用，耐药性观点不考虑。该患者硝酸甘油需要24小时持续静脉泵入，连续3到5天。
患者心电监护显示心率80次/分，强调β受体阻滞剂的早期使用。患者口服硝苯地平缓释片，建议更换为能改善冠心病预后、对心脏抑制作用弱的氨氯地平片。
余振球问学员：冠心病的首发临床表现第2、3条是什么？
学员齐回答：急性心肌梗死、不稳定型心绞痛。
余振球：对，该患者诊断就是冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛（初发劳力型）。目前病情很严重，建议持续静脉泵入硝酸甘油，用救护车转诊到医院进一步诊治。若患者胸痛症状持续时间超过12小时，要考虑心肌梗死，需要及时行溶栓治疗。
第二位患者，管床医生汇报病史：女性，76岁，因“咳嗽、咳痰10天，加重伴心慌、胸闷、气促1天”入院。既往有“高血压”病史5年，最高血压/mmHg，口服“硝苯地平缓释片10mgpoqd”控制血压，未规律服药。2年前患“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，同年诊断“慢性胃炎”。
目前诊断：1）急性支气管炎2）冠状动脉粥样硬化性心脏病3）高血压2级很高危组4）慢性胃炎急性发作。
治疗上予抗感染、抗病*、抑酸护胃、止咳化痰、控制血压。
余振球指出管床医生病史汇报不全，逻辑混乱，请刘凌示范病史问诊。刘凌按患者出现“咳嗽、咳痰”症状的时间顺序轴仔细询问病史，患者年轻时多于冬春季节受凉后发病，近3年发作频繁，每年发病持续时间超过3个月，慢性支气管炎诊断成立。
刘凌强调，疫情期间，一定要和新冠肺炎鉴别。患者目前出现胸闷、气促、活动耐力下降，需考虑慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压和冠心病。
其次，基层医生在病历书写过程中要注意“重病在前”的观点。该患者是绝经后的老年女性，体型肥胖，既往有明确的“高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史，医生就要把高血压、心血管疾病写入现病史。
高血压病史病因询问中要注意：
1）患者既医院还是在家中。
2）患者平素饮食口味情况是吃炒菜多还是吃火锅多，食用辣椒蘸水情况，吃粉面是否放酱油等细节。
3）吸烟方面要注重被动吸烟（二手烟）的询问，在农村吸“水烟”1袋的烟油量相当于香烟3盒的烟油量。
余振球补充：患者胸闷、气促症状要从肺源性和心源性疾病考虑。肺源性疾病包括慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压，患者“胸片提示支气管炎征象”，进一步完善肺功能检查了解肺功能情况。心源性疾病包括高血压自身症状、高血压导致心脏瓣膜疾病和冠心病不稳定型心绞痛。患者冠心病诊断成立，按冠心病ABCDE规范治疗。
A：ACEI/ARB和阿司匹林，必要时氯吡格雷，ACEI/ARI使用前需完善肾动脉B超检查，血压高时要用，血压不高时也可选用，因为可改善预后。
B：β受体阻滞剂和所有降压药，CCB类药物强调使用对心脏抑制作用弱的非洛地平或氨氯地平。
C：戒烟、他汀类。
D：控制糖尿病、健康饮食。
E：健康教育和适量运动。
按高血压诊疗规范十三项常规辅助检查，修文县高血压诊疗中心暂不能开展肾动脉B超检查，余振球叮嘱王芳芬，要抓紧建设修文县高血压诊疗中心，尽快开展检查项目，为老百姓服务。针对该患者，建议转诊到贵阳市高血压诊疗中心完善相关检查。
查房期间，住院医生正收治一位“头晕”患者。余振球提出查看该患者。住院医生简述病史：女性患者，10年前无明显诱因出现头昏、眼花，无一过性黑朦、眩晕，无发热、盗汗，无胸闷、心悸、气短等症状，曾于外院确诊“脑供血不足”，住院治疗后好转。
10年来上述症状反复发作，未予重视。半医院诊断“美尼尔氏综合征”，住院治疗后好转出院。5天前再发加重，头昏随体位改变加重，平躺后缓解，今为进一步诊疗收入院。
既往有“慢性胃炎”病史5+年，否认“高血压”病史。入院测血压/91mmHg。
余振球核实病史：目前患者头晕症状明显，主要表现为视物旋转、欲吐，坐位或睁眼明显，不敢站立，平躺稍缓解，现场测量四肢血压：左上肢/mmHg，右上肢/99mmHg，左下肢/mmHg，右下肢/mmHg，坐位血压/mmHg。心率波动在84-92次/分。
患者测血压高，与住院医生病史汇报不一致，追查患者1月前在卫生院测诊室血压/90+mmHg，未重视血压规范诊疗。患者头晕与体位变化有关，不好用脑血管疾病解释，吩咐家属将既往就诊辅助检查资料及出院小结带来核实。
第四位患者：女性，53岁，诊断：先天性心脏病房间隔缺损（中央型）心房纤颤心功能II级，主要表现为反复心悸、气促。多次就诊“医院”。“年4月6日行心脏超声：1.先天性心脏病：房间隔缺损（中央型），中段18mm，房水平左向右为主双向分流；部分型肺动脉畸形引流不除外；2.三尖瓣中度反流：中度肺动脉高压可能；3.二尖瓣轻度反流；4.左室收缩功能测值正常。
患者因担心手术风险高而拒绝手术治疗，选择口服药物保守治疗。
目前口服药物：酒石酸美托洛尔25mgpobid；螺内酯片20mgpoqd；呋塞米片20mgpoqd。
余振球问随行学员杨文：患者口服药物治疗方案里目前缺乏的最关键药物是什么？
杨文回答：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物。
余振球向在场学员介绍，杨文是贵州省高血压诊疗中心第二批乡镇与社区高血压防治骨干培训班学员，也是修文县六广镇高血压防治中心的骨干医生。
余振球：回答正确，患者在服用ACEI/ARB类药物之前需完善肾动脉B超。
余振球对药物作用原理进行分析：患者心脏超声提示房间隔缺损（中央型）房水平左向右为主双向分流，左心房血液反流到右心房，右心房压力随之增高，上、下腔静脉回流受阻，引起消化道淤血、下肢水肿。
加用ACEI/ARB类药物扩张动脉系统，心脏舒张期左心房血液进入左心室更顺畅，反流到右心房的血液就减少。另外，ACEI/ARB类药物还有降低外周血管助力、肺动脉高压作用。同时建议钙离子通道阻滞剂（CCB）类药物的使用，患者目前肝淤血、肺动脉高压，宜选用对心脏抑制作用弱的氨氯地平，且小剂量起始治疗。
患者做不做手术的抉择，作为医生只能是建议、动员，患者选择保守治疗的情况下，我们要想办法给患者用好口服药物，尽可能缓解症状，保障生活质量。
患者感觉余振球和蔼可亲，看病仔细、负责，了解到余振球是北京来的专家，当场答应可以手术治疗。余振球现场医院先心病治疗的专家，表示患者行介入封堵手术治疗效果将会很好。因考虑患者经济承受能力等诸多因素，建议医院或医院行手术治疗。
余振球强调《基本医疗卫生与健康促进法》将在6月1日执行，对保基本、强基层、促健康及各级医疗机构如何进行建设与开展工作等以法律形式确定下来。乡镇与社区医疗机构必须要开展诊疗工作，主动担起高血压等慢病防治任务。
在高血压分级诊疗体系中，乡镇与社区卫生院是骨干力量，要把高血压、心血管疾病防治工作做到实处，要配备五大类常用降压药物，积极开展高血压十三项常规辅助检查。注重基层医疗人才培养，使医务人员达到一定的诊疗水平。能够给当地百姓在家门口看病、看好病。对高血压、心血管疾病重症患者，医院的转诊工作，做好患者治疗的连续性，服务好每一位患者。
久长镇卫生院院长刘福荣表示，今后一定继续按规范和要求开展高血压等慢病诊疗工作，将选派优秀医生到省高血压诊疗中心跟随余振球教授学习，把保障当地居民健康工作放在首位。
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