讨论
对于RSA治疗的研究结果存在不同程度的差异有三个原因。首先，所有的研究都倾向于问题的自发解决;二是样本有限;第三，这些研究的纳入标准(特别是患者的年龄和曾经流产的次数)有很大的不同，流产的风险随着产妇的年龄和曾经流产的的数量而增加。考虑到母亲的年龄和以前流产的数量，一个理想的试验来测试治疗RSA的有效性应该进行随机区组设计而不是完全随机设计。虽然本研究在患者的年龄和流产次数方面非常严格，但由于样本量有限，这种偏倚在一定程度上仍然存在。
在这项研究中，只纳入了39岁且双方均无生育问题的患者，以消除混杂因素。此外，所有患者前一个疗程的RSA治疗失败，胚胎核型正常。所有这些标准使该试验更接近Christiansen等人提出的理想试验。由于多中心试验的大样本量必然导致纳入标准的选择性降低和混杂因素的增加，本研究适当减少样本量。在本研究中，妊娠并发症的发生率非常低，这可能与医生严格的监督、孕期安全的生活方式以及患者年龄相对较小有关。
在本研究中，依那西普对难治性免疫RSA的作用是明显的，成功率显著提高，流产显著减少。这与年的回顾性队列研究一致，我们排除了IVIG的影响。多生一胎的NNT为5.74,这个结果与传统的处理方式有很大的不同。据报道，父亲白细胞输注的NNT为10,IVIG为6。这可能是由于本研究样本量较小或者纳入标准比其他研究更严格，所以本研究结果不能一概适用于所有RSA患者。本研究除有轻度局部皮疹和可治愈的先天性畸形外，依那昔普基本安全，无重大不良反应，与年前瞻性观察多中心队列研究一致。
依那西普分子量较高，需要通过人胎盘主动转运，类似于IgG的主动转运，一般只在妊娠20周后发生。因此，伊那西普在妊娠早期不能穿透胎盘，没有证据表明伊那西普增加胎儿畸形的风险。在本研究中，两组在新生儿体重、阿普加评分和先天性畸形方面无差异，提示依那西普对新生儿无不良影响。虽然已经有一些关于使用TNF-α抑制剂的患者出现胎儿异常的报道，但这些异常是多种多样的，并没有观察到明显的模式，这很可能是由于潜在的疾病及其活性，而不是由于妊娠期间的药物*性。
最近的一项前瞻性多中心队列研究表明，TNF-α抑制剂可能有中等临床相关性的不良妊娠结局的风险。考虑到自身免疫性疾病控制不足对母亲和胎儿的影响，TNF-α抑制剂可能仍然是难以治愈的严重疾病妇女的现有免疫调节药物治疗选择。
NK细胞具有细胞*作用，可直接杀死肿瘤细胞、病*感染细胞和其他靶细胞，无需抗原致敏。有研究表明，妊娠成功的女性NK细胞活性并没有升高，但在不孕、生化妊娠和妊娠损失的患者中，NK细胞活性升高了50%。研究表明，依那西普不仅能抑制TNF-α，还能使NK细胞失活。本研究采用先进的方法检测NK细胞活性，发现依那西普可显著降低RSA患者NK细胞活性，改善妊娠结局。
许多研究表明，妊娠后RSA患者TNF-α浓度和NK细胞活性升高。在本研究中，安慰剂组的活产率并不低，可能是因为常规治疗阻止了TNF-α浓度和NK细胞活性的增加。
综上所述，我们的结果为依那西普可以成为治疗难治性先天性免疫RSA的一种有吸引力的治疗策略提供了原则证明。然而，尚未证明依那西普治疗所有免疫性RSA患者是有效和安全的，并且没有足够的孕妇接受依那西普以排除任何可能的致畸作用。因此，依那西普的使用应保持谨慎。目前，关于伊那西普对人体生殖功能影响的研究较少，伊那西普与NK细胞及免疫系统相互作用的机制尚不清楚。
完。
翻译文献：
FuJ,LiL,QiL,etal.Arandomizedcontrolledtrialofetanerceptinthetreatmentofrefractoryrecurrentspontaneousabortionwithinnateimmunedisorders[J].TaiwaneseJournalofObstetricsandGynecology,,58(5):-.
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