活动性肺结核的诊断困境——确诊难
肺结核的主要传染源正是未经治疗的活动性肺结核，今天我们就着重来说一下活动性肺结核。先来简单聊一聊它的诊断。参考年中华人民共和国行业标准——肺结核诊断：其诊断“金标准”为痰结核菌培养阳性，强调以病原学（包括细菌分子生物学）检查为主，结合影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。除了痰结核菌培养阳性之外，我们需要进行综合分析，开展相关的辅助检查和排除其他疾病。这也是我们在临床工作中为什么会反复跟患者及家属说：“哎，这个呢，考虑肺结核可能，但是目前还是不能明确诊断，需要再做进一步检查或相关检查。”估计很多患者听到这些都会很郁闷，不就是一个肺结核吗？又不是疑难杂症，咋就那么难诊断，还相关检查，进一步检查，不会是过度医疗吧？下面我们就来分析一下肺结核确诊的具体检查项目。先说常见的一般性检查。血沉、超敏C反应蛋白可以反映是否存在炎症，但是仅有提示意义，没有特异性，只要是炎症都可以升高。再说影像学检查。比如胸片、胸部CT检查，鉴于技术发展，胸部CT的普及，目前胸片在肺部疾病的诊断中地位已经很低了。我们重点说说胸部CT。它反映了包括小叶中心结节状病灶、树芽征、病灶边缘模糊、中低密度的结节及肿块状病灶、不同范围的肺实变、磨玻璃样密度影、小叶间隔增厚、结节状病灶簇集征、空洞（厚壁、薄壁、张力性、虫蚀样）伴或不伴引流支气管、支气管壁增厚、反晕征、弥漫性分布的粟粒结节状病灶、淋巴结肿大、胸腔积液（含包裹性）等表现。看到这里是不是很晕？这些检查都需要呼吸科医生和影像科医生费很大的力气去解读、辨别。其他的还包括结核菌素皮肤试验、胸水检查等。结核菌素皮肤试验受干扰因素很大，既往感染过结核分支杆菌、非结核分支杆菌、接种过卡介苗的都可能会是阳性，对于确诊来说意义并不大。比结核菌素皮肤试验更先进的是γ干扰素释放试验。这项检查基本不受非结核分支杆菌及既往接种卡介菌疫苗影响，但是也会有一个确诊的难题——就是只要感染过的，γ干扰素释放试验基本上就是阳性。很显然，感染过和现在处于活动期并不是一个概念。综上所述，肺结核的确诊确实是非常不容易的：病原学检查检出率很低，结核菌培养耗时极长（大概要一个月才能培养出来），其他检测手段假阳性率又太高，在肺结核的诊断上，我们需要患者与家属更多的理解和配合，因为每一个案例都要经过详细的检测与医生慎重地评估，这对患者、家属及社会的健康安全来说至关重要。为了自己与他人，确诊后请住院治疗
活动性肺结核医院来说难度还是比较大的，在诊断了之后怎样做好防控，减少疾病传播又是一个需要重视再重视的问题。肺结核的传染源主要就是未经治疗的活动性肺结核患者，根据年《活动性肺结核患者居家治疗感染控制的意见和建议》，开篇第一句话：活动性肺结核患者在没有进行抗结核药物治疗前具有传染性，住院治疗是患者及其家庭的理想选择。据世界卫生组织估计，一例未经治愈的活动性肺结核患者一年能传染10-15名健康人，所以如果和家人居住在一起，家庭条件允许，最好还是在确诊医院去，这也是为了家人的健康。这篇文章的作者定然是希望确诊肺结核的患者在看到这篇文章之后能够及时去住院治疗而不是选择居家吃药。年《活动性肺结核患者居家治疗感染控制的意见和建议》中的大数据报道，中国医院床位紧张及患者经济条件有限等诸多原因，目前76.83%的在痰液涂片中找到结核杆菌的活动性肺结核患者未能实施住院隔离治疗。居家隔离——我为人人，人人为我
对于未能实施住院隔离治疗的患者，为了能减少肺结核的传播，这里也给出一些建议，秉着我为人人，人人为我的原则，希望大家都能重视起来。居家传染病隔离：将处于传染期的传染病患者或可疑患者安置在指定的地点，暂时避免其与周围人群接触，最大限度地缩小传播范围，减少传播的机会。密切接触者需要做肺结核筛查，小于5岁的儿童及老人避免接触活动性肺结核患者，有条件的分房间睡，尽量避免接触，公共区域内大家都要带口罩，必须接触患者时尽量保证固定一个体质较好的青壮年。注重咳嗽礼仪：借助遮挡物将咳嗽或打喷嚏喷射出的呼吸道飞沫核进行物理阻断，减少呼吸道飞沫及飞沫核播散于空气中，从而减少周围人群被感染的风险。正确佩戴口罩：应佩戴医用外科口罩或医用防护口罩。活动性肺结核患者外出感染控制：患者居家治疗时，应限制外出频度，采取必要的感染控制措施，降低公众和医护人员感染的风险。洗手：依据“七步洗手法”。▼▼▼居所设置与通风：最好让肺结核患者独居一处，通风和日晒良好，其生活用品单独放置，采取湿式清扫，采用带盖垃圾桶及双侧垃圾袋，密封后方可外送丢弃。及时通风有利于减轻空气中结核杆菌的浓度，减少感染概率。患者使用一次性痰杯，用后焚烧，非一次性痰杯，需带盖容器，且容器内放置消*液。餐具专人专用，用后消*。其他物品包括煮沸消*、紫外线消*、消*液消*、空气消*器等。在校学生——意料之外的易感人群
这些可能是客观条件下难以避免患病的人群：老人、有慢性基础疾病的人、儿童，他们的自身免疫力不足；老年人及合并慢性病的，其免疫下降；儿童，尤其是幼儿其自身免疫力发育不足，这代表着他们更容易受到感染。但是还有一部分人其实是可以想办法避免的人群：比如经济条件较差的人群，因为营养摄入不均衡不全面，或者居住环境差，可能周边存在更多的活动性肺结核且未经治疗的患者。近年在校学生感染肺结核的人数也不在少数：除了因集体生活更易相互传染之外，还有一个值得重视的原因是学生的身体素质有待提升，或者说需要让学生们自己重视身体健康。有因为学业压力大，熬夜学习的；有因为贪玩，熬夜打游戏、看小说、追剧的；有为了所谓的苗条身材，刻意节食减肥的。关于学习压力大，休息时间少这个问题，教育部门也都在想方设法地解决，推进在校学生“德、智、体、美、劳”全面发展，从而总体上提高国民身体素质水平。最后还要给为了减肥或熬夜玩游戏导致身体素质差，进而成为肺结核易感者的人们强调一句：生活不易，身体要紧，且行且珍惜！引用文献：
年9月中国防痨杂志《活动性肺结核患者居家治疗感染控制的意见和建议》
年4月中国防痨杂志《肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识》
年8月中华全科医师杂志《肺结核基层诊疗指南（实践版，）》
供稿：呼吸内科宋乃宝
编辑：邱琛琳
排版：高璐
责编：刘杰
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