本期作者简介
陈小敏，女，硕士，住院医师。年毕业于吉林大学，专业方向为心电生理学，主要从事起搏器程控、运动平板、经食道心脏电生理等相关工作。有多篇SCI和中文核心期刊文章。
本期指导作者简介
医学博士，副主任医师，医院心内科起搏电生理团队主要术者之一。擅长心脏起搏及心律失常的射频消融诊治，尤其在普通起搏器植入、CRT植入及随访方面具有较高的水平。
从阵发性房颤(atrialfibrillation,AF)发展到持续性房颤会导致心肌梗死、血栓栓塞、急性心衰失代偿和中风的风险增加，因此推迟AF的进展是衡量心血管治疗结果的重要指标。但关于目前治疗方案对房颤进程影响的相关研究较少。已经有一些研究表明，与抗心律失常药物(antiarrhythmicdrug,AAD)相比，导管消融治疗阵发性房颤能够减少房颤的复发，在1-5年的随访期间有明显的获益。然而，所有这些研究是并未评价治疗策略对房颤进程的影响。近期发表在《EuroPace》上一篇前瞻性、多中心、随机、对照研究探究了阵发性房颤患者中，采用导管消融与AAD治疗是否能有效延迟AF的进展。该研究自年2月13日至年5月29日在多个国家多中心阵发性房颤患者，共纳入目标样本量的79%(/)，并随机化分组(ITT人群)，其中包括名射频和名AAD患者，其中名患者接受随机分配的治疗方案(名射频和名AAD)；最终完成随访的纳入者（PP人群）包括例患者(95例RF和例AAD)，将纳入者分为两组，射频组例(包括15例AAD交叉)和AAD组例（图1）。两组的人口统计学和基线特征基本相似[ITT:平均±标准差(SD)年龄，67.7±4.7岁;男性,42%;表1)；两组的每日AAD基线剂量相似。
该研究的主要终点是首次记录的持续性AF/AT的发生，从-天开始每周TTM30秒，天直到最后一次随访每月TTM；如果有房颤症状，则额外进行每日TTM；持续性房颤/AT被定义为通过TTM监测AF/AT持续7天或48小时后需干预终止。主要终点事件评估时间为3年。次要终点包括1年和2年持续性房颤/AT的发生率，房颤/AT复发的时间，以及重复消融和新AAD的数量。1年、2年和3年的总TTM依从性分别为98.8%、96.9%和86.2%。与AF进展相关的潜在因素，包括性别、年龄、心脏参数、HATCH评分和某些共病条件也进行了探讨。
在射频消融组和AAD组分别有2例和15例在3年随访期间出现持续性房颤(主要终点),射频组3年K-M事件率显著降低[射频消融组vs.AAD组(2.4%(95%CI,0.6--9.4%)vs.17.5%(95%CI,10.7--27.8%);one-sidedP=0.;图2A)]。在1年和2年的进展率（次要终点）射频消融组也明显低于AAD治疗组(1.3%vs.6.5%，P=0.和2.4%vs.12.4%，P=0.)。
在所有三个分析中，射频消融组3年持续性AF/AT的Kaplan-Meier显著低于AAD组[PP人群:2.6%(95%CI,0.6-9.9%)vs20.6%(95%CI,12.7-32.5%);one-sidedP=0.(图2B);as-treated人口比例:2.2%(95%CI,0.5--8.5%)和20.6%(95%CI,12.7--32.5%);one-sidedP0.(图2C);ITT人群使用年心律学会专家共识定义的持续性AF:0.0%vs.14.9%(95%CI,8.7-24.8%);two-sidedP=0.(图2D)]。
在PP人群中，使用带有多个协变量和治疗作为时间依赖的Cox模型，治疗方式与AF进展显著相关。与AAD相比，接受射频消融治疗的患者发生持续性AF/AT的可能性降低了近10倍[风险比:0.(95%CI,0.-0.47);P=0.)。与＜65岁的患者相比，≥65岁的患者进展为持续性AF/AT的可能性高出了4倍[危险比:3.87(95%CI,0.88--17.00);P=0.]，提示早期射频消融可延缓疾病进展。
在ITT人群中，没有显著影响AF发生/进展的基线条件(图3)。随访期间，射频消融治疗复发性AF的复发率始终低于AAD治疗。3年Kaplan-meier生存分析评估房颤复发的速度，射频消融组显著低于AAD组(49.2%(95%CI,39.0--60.6%)vs.84.8%(95%CI,76.0--91.7%);two-sidedP0.]。排除复发后，射频消融组3年持续性房颤的Kaplan-Meier发生率为0.0%，AAD组为10.2%(P=0.)。
在ITT人群中，导管消融组和交叉消融组的平均消融率分别为0.9和1.1。Kaplan-Meier评估3年重复消融率为7.1%(95%CI,10.8-27.6%)。Kaplan-meier显示在ITT人群中，3年新增AADs的发生率相似：射频消融组[47.3%(95%CI,37.3-58.6%)]vs.AAD组[50.4%(95%CI,40.2-61.4%)。这表明两组患者中约有一半的患者在研究过程中改变了抗心律失常药物。
在射频消融组中，有8例患者报告在干预后7天内发生不良事件(7.8%;表2)。分别有2例(2%)报告假性动脉瘤和血肿，心房扑动、心动过缓、心脏填塞和心包积液各有1例(1%)报告。所有并发症均得到了解决，无后遗症。表2总结了导管、治疗程序和药物相关的严重不良事件。发生导管/器械相关不良反应的患者数量与发生严重药物不良反应的患者数量相似。
结论在延迟阵发性房颤向持续性房颤进展方面，射频消融优于AAD治疗；而且早期射频消融可能是延迟房颤进展的有效治疗策略。之江心学评述：既往研究表明，导管消融相较于AAD能够为房颤患者临床事件带来获益，但对房颤进程的影响目前仍不清楚。目前的研究表明，心房重构是逐渐进展的，现有的导管消融尽管已有较高的成功率，但仍有复发概率，且可能由阵发性房颤转变为持续性房颤。本研究主要针对不同治疗策略下患者在随访3年时间内的持续性房颤事件发生率进行研究。研究发现与药物治疗相比，导管消融能够明显延迟阵发性房颤向持续性房颤转变的进程。这对于我们认识房颤的进展过程有重要的意义。
“房颤诱发房颤”的概念已深入人心。但除了房颤本身，还有许多其他导致心房重构的因素。这些因素的存在，会逐渐的加重心房的重构及房颤的复发和转变。尽管导管消融和AAD在一定程度上去除了房颤，但心房重构的进程仍在继续。因此，临床上仍需要进一步认识该机制，以达到对房颤这一疾病更好的治疗目的。
参考文献
Karl-HeinzK,DmitryS.L,EvgenyN.M,etal.Catheterablationormedicaltherapytodelayprogressionofatrialfibrillation:therandomizedcontrolledatrialfibrillationprogressiontrial(ATTEST).[J]EuroPace.Mar8;23(3):-.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite0）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
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指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：陈小敏、王欢
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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