导读
心脏瓣膜病是一种常见的心脏病，随着人口的老龄化，心脏瓣膜病的发病率明显增加。重症心脏瓣膜病将严重影响患者预后。传统心脏瓣膜病治疗策略以药物和外科手术为主。近年来心脏瓣膜病介入治疗技术的蓬勃发展，为无法耐受外科手术或外科手术高危的心脏瓣膜病患者提供了更加有效的治疗手段，其能逐步改善患者预后。本期健康之初《名医专访》特别邀请了医院闫玉生教授，就心脏瓣膜治疗的相关问题进行科普，以下是详细内容。
本期专家
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DoctorKang什么是心脏瓣膜病？
闫教授心脏瓣膜病在中国是一个比较常见的心脏病，以前是除了先心病以外仅列第二位的心脏疾病。现在随着人民生活水平的提高，冠心病越来越多了，人类的寿命越来越长，退行性变也越来越多，所以心脏病瓣膜病也就降到了第三位，冠心病升到了前面。所以心脏瓣膜病在中国仍然是一个大病，是一个比较常见的、多发的疾病，尤其在不发达的农村这些地方发病率还是挺高的。心脏瓣膜病笼统的讲它其实是分为两大类：一个是先天性的，还有一个就是后天性的。心脏里面实际上是有四个瓣膜：有主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣。
只要这些瓣膜出了问题我们笼统的都叫心脏瓣膜病，所以心脏瓣膜病有这么四个瓣膜在里面，只要有一个有病都叫心脏瓣膜病。但是咱们国家比较常见的心脏瓣膜病是以二尖瓣病变和主动脉瓣病变比较多见一些，心脏瓣膜病的病因它有先天性的、风湿性的、有退行性变、还有感染的。当然除了先天性的，后面说的风湿性、退行性变、感染性的心脏瓣膜病都叫后天性的心脏瓣膜病。所以它分类大概是这么分的。心脏瓣膜病特别是主动脉瓣的狭窄的这样的病人，一旦出现心衰以后死亡率还是很高的，所以一般的情况下我们希望早发现早治疗，对病人整体寿命的影响就会小一些，所以还是要早发现。
有哪些表现能让我们早发现？心脏瓣膜病这次讲主要是讲后天性的，因为先天性的他可能一出生的时候，在体检的时候他就可以发现了，后天性的往往早期是没有心脏瓣膜病的，他是后面获得性来的，就是获得性心脏瓣膜病。像风湿性心脏瓣膜病它是因为什么？就是经常的感冒发烧、上呼吸道的感染，特别是链球菌的感染：链球菌的夹膜跟心脏瓣膜表现出来同一个抗原，它感染了以后机体的自身免疫反应就会把除了对细菌进行消灭以外同时影响心脏瓣膜，它会造成心脏瓣膜的炎症，这是所谓的风湿性的心脏瓣膜病。风湿其实是自身免疫性疾病，它是因为最初的一个链球菌的感染，一个细菌的感染造成了机体的自身免疫损害了自己的瓣膜。
风湿性的常见的就是二尖瓣，其次是主动脉瓣，再有就是三尖瓣，肺动脉的风湿性病变相对比较少排在后面。这是风湿和细菌感染引起的，这个就是由于比如说拔牙或者是脚趾之间的溃烂或者有个伤口就造成了菌血症，这个血里面有细菌它可能沉积在瓣膜上，造成了瓣膜的感染，这个叫细菌性心内膜炎造成的感染性心脏瓣膜病。它就因为细菌感染以后，通俗讲就是把瓣膜给吃掉了或者叫腐烂掉了。瓣膜本身是心脏里面相当于一个门一样的，瓣膜允许血从一个房间进到另一个房间，从这个房间再出到另一个通道去。
那么一旦它烂掉了，这个阀门的作用就没有了，就会引起心脏的损害：比如血从这边过来本来应该从另一个通道出去，结果它关不住了心脏一收缩，这个血又返流回去了，这是一种；还有一种就是长期的炎症病变以后钙化、增厚、黏连它就狭窄，狭窄了以后就相当于外面的一个房间要进到另一个房间，门太窄了，就过不来了，就会涨到另外一个房间去这也不行，所以说狭窄也不行，关闭不全也不行，都是瓣膜损害的一种表现。还有一种就是退行性变的（刚才说有风湿、有感染，这个是退行性变），退行性变是随着我们年龄的增加，各个组织都在退变：比如说它玻璃样变、胆固醇的沉积、老化了，这种叫退行性变。
退行性变是另外一种心脏瓣膜病，它是随着老龄化以后随着组织退变心脏瓣膜也会跟着退变，所以它会引起主动脉瓣退变比较明显，二尖瓣紧跟其后，也就是容易侵犯这两个瓣膜。主动脉瓣在第一、二尖瓣，在第二、三尖瓣，在第三肺动脉瓣的退变就少一些，所以主动脉瓣的退变是比较多见。退变表现在什么地方？表现在增厚、钙化然后造成了狭窄，或者是由于钙斑顶住导致关闭不全。二尖瓣也一样，组织蜕变了以后它就不结实了，它要抗心脏的收缩压力。心脏的收缩压力基本上在mmHg，这个压力还是很大的，在这个压力下就可能会造成二尖瓣（它上面有腱索，这个腱索瓣膜就相当于降落伞的绳子一样拉着伞，才能兜住这个风兜住血液，它断了以后这个瓣膜就拉不住了就返流了）的返流。
所以这种退行性变对瓣膜的侵犯也是很大，刚才说的主动脉瓣和二尖瓣这两个退行性变也比较常见，特别是对老年人，风湿性的心脏瓣膜病相对年轻一点，基本上是在20~40岁之间就发现了。老年的退行性变基本上在50岁以后就比较多见了，先天性心脏瓣膜病是一出生就有，比如说先天性的瓣膜发育不全、先天性的瓣膜腱索缺乏会造成二尖瓣的狭窄关闭不全。各个年龄段也不一样，病变在各个年龄段的发病率不一样，当然又有一些特殊的：比如说风湿性的二尖瓣病变也可能很早十几岁就有，先天性的心脏病瓣膜病也可能早期没有发现，到了五六十岁才发现，这也有。退行性变它可能有其他疾病的影响它可能很早就发现了，可能就是三四十岁就有退行性变，这也比较少见，刚才说的是比较多见的年龄段，这是它们的病因。
怎么才能早发现呢？就是心脏瓣膜病一旦有了病了，它就会造成血流不是按照我们正常生理的流动方向，它狭窄的时候就造成了血流的不通畅。就刚才说的：从一个房间到另外一个房间它应该是打开以后很通畅的流进来，但是它狭窄以后它就流的不通畅了，它就会憋在瓣膜的上游的一个心房、心室里面，它就憋在那个地方了。如果它是返流，它等于是流到下面这个腔里以后，下面这个腔一收缩，它又返回去了。主动脉瓣也是这样的：本来关着的打进主动脉的血它应该流到体循环去利用，但是心脏一舒张关不住了以后，它又返回心脏。这样等于是扰乱了我们的血流动力学，就会增加心脏的负担，在临床表现上就表现出病人的心悸、气促、胸闷。
如果比较严重的时候会造成水肿，如果右心的病变它会造成脚肿、脸肿、手肿，如果是左心瓣膜的病变它出现心衰以后就造成肺的水肿，所以就会引起这些改变。当你觉得有胸闷、气促，比如说正常人爬3楼是没有问题的，比如说他爬了一层他就觉得不行了，喘的很厉害需要停下来休息，这都要小心有没有心脏瓣膜病。所以对自己要有一个预判，感觉最近体力下降的很厉害或者是劳动力下降，这个医院检查一下，这是自己的感觉。从医生角度来看心脏瓣膜病用听诊器一听，心脏会表现杂音，它有杂音我们可以听出来。还有一个就是超声心动图，可以说目前对心脏瓣膜病的检查，超声心动图基本上是一个金标准，对有经验的超声的医生，他是一看就可以看出来，所以超声心动图的诊断是非常的重要。如果我们在临床上怀疑了，会让病人去做一个超声心动图，看看有没有心脏瓣膜病，而且是心脏里面是哪个瓣膜有病，都可以看的很清楚。
DoctorKang心脏瓣膜病如何治疗？心脏修复和心脏置换如何选择？
闫教授心脏病瓣膜病当我们发现以后，我们可以选择修复也可以选择置换，但是它们各有各的适应症。比如说二尖瓣的病变，现在修复的比较多。目前对二尖瓣修复各家也有一些不同的看法：因为修复意味着什么意思？它还是应用自己的瓣膜，置换就是我们要把原来自己的瓣膜给去掉，换上一个人工的瓣膜，这就叫置换。修复它有一定的条件，一定是它这个瓣膜我们能够修，也就是说它的严重程度不是特别的严重或者是说它是以返流为主的，那么我们可以做修复。那么以狭窄为主的一部分病人也在做修复，下面我以二尖瓣为例讲一讲修复跟置换。
二尖瓣我们国家的风湿性的病变还是比较多的，所以对于风湿性的心脏瓣膜病的修复现在还是存在一些不同的看法。以狭窄、钙化为主的时候修复成功的几率就小一点，要选择一些比较有经验的大的中心去考虑修复，一般的情况除了瓣膜病它的瓣下结构也都有病变了，这些病人一般会考虑置换。修复的成本太高了，就是我在修复的过程中可能会拖延很长时间，让手术的时间拖的很长，我们在做心脏手术的时候是打开心脏的，心脏是停止工作的，用机器人工心肺机代替人的心脏工作。那么这段时间是越短越好，它病变越严重我们修复的时间就越长。修复的时间长，体外循环的时间就长，对人体的干扰就比较大，术后的并发症就会多一些。
所以一些严重的病变去修复的话可能要慎重考虑，对一些比较简单的病变以返流为主的，我们可能植入腱索，可能切除一部分脱垂的瓣膜，瓣下结构的一些切开，这些修复起来比较简单，可以节约时间，我们就采用修复。修复最大的好处就是它用的是自己的瓣膜，术后如果没有合并房颤的病人，术后用自己的瓣膜我们一般抗凝3~6个月，就可以不用抗凝了，他还继续用自己的瓣膜就行了。但是如果是瓣膜置换，这里面具有两种情况：一种是生物瓣膜，一种是机械瓣膜。生物瓣和机械瓣各有各的适应症，选择生物瓣一般是这几种情况：第一个如果这个病人有抗凝的禁忌症，我们会选择生物瓣；还有一个是年纪比较大的，预期寿命比如说10~15年的，我们会选择生物瓣。
因为生物瓣最大的问题是，它是用牛的心包或猪的主动脉瓣做的，随着时间的推移它会退变、会退化、它也会坏，平均的使用寿命就是10~15年。所以年纪大的预期寿命比较短的会考虑生物瓣，年轻的人没有抗凝的禁忌症，我们会考虑换机械瓣。因为机械瓣是一个永久的瓣膜，它维护的好的话可以用一辈子。但是它最大的问题它是一个机械的人工制造的碟片叶片性的东西，它最大的问题就是它要抗凝：人体是很奇妙的，血液遇到异物它以后就会凝。所以异物装上去以后，它会在瓣膜周围形成血栓，就会影响瓣膜的功能，血栓就会顶到瓣膜，所以他要是换了机械瓣以后就要一辈子口服抗凝药，也就是让他的血不是那么容易凝。这种情况下瓣膜维护的好、维持的时间长，那么就更好了，年轻人我们主张换机械瓣，年老的有抗凝的禁忌症的我们主张换生物瓣。
DoctorKang经导管主动脉置换（TAVR）手术的优势及风险、手术方法和适应人群？
闫教授TAVR手术是近几年在国内还是比较方兴未艾的，现在越来越多，其实TAVR手术最早都是在欧美那边做的比较多，现在逐渐引入国内。TAVR手术最大的优点是不用体外循环，我们其它的心脏手术需要打开，需要用体外循环，用心肺机替代人工的心和肺的工作，我们才能打开心脏去做手术。TAVR手术是经导管的的，它可以经过股动脉，可以通过心尖这两个入路来进行瓣膜的植入。那现在用的比较多的就是主动脉瓣，二尖瓣现在也开始了，也有一些二尖瓣植入的手术了，三尖瓣也在逐渐的开始。其实最早的第一例是在肺动脉瓣实验成功的，其实这四个瓣膜现在都可以做经导管的瓣膜植入了。
我们讲TAVR手术，AVR就是主动脉瓣置换，其实我们现在二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣都可以。主动脉瓣的叫TAVR手术，它的优势就是刚才说的避免体外循环，降低了手术的风险。但是它也有它的风险和不足的地方，它风险就是在原来瓣膜的基础上新植入一个瓣膜来替代这个瓣膜的功能，所以说它原来的瓣膜没有去掉。没有去掉就造成：比如说这个病人瓣膜钙化的特别厉害，植入以后它不开或打开以后它适应的不好，瓣膜进去以后跟瓣环卡的不好，它就会留下一些缝隙。可能就会造成我们所说的瓣周漏，瓣周就会出现一些血液的返流，所以它也有它的一些不好的地方，这是一个。
第二个就是我们现在经导管的瓣膜的置换只有生物瓣，机械瓣还不可能做到，因为他要把瓣膜团的很小，就是把它卷在里面，然后通过导管输送上去，然后再把它释放开。机械瓣它是一个钢环，它不可能实现这一步，所以经导管的都是生物瓣。生物瓣就会出现老化的问题，所以TAVR手术我们是选择年龄偏大一些的和有体外循环禁忌症（就是不能用体外循环），再一个比如这个病人有一些严重的其他系统的疾病，不适合做体外循环，还有一个就是体质比较差或者相对来说抗打击能力不行的患者。平时的瓣膜置换是在体外循环下对人体的损伤还是比较大的，因为外科手术是一个有创治疗，它一边治疗但另一边对病人是一个创伤。TAVR手术创伤小，所以对一些不能够耐受创伤的病人可以考虑TAVR手术。
所以总结起来年龄大的，有严重并发症的，不能耐受体外循环的，合并其他系统性病变的：比如说肝肾功能损害、肺功能特别差，这些相对来说比较危重一点的病人的时候会选择TAVR手术。比较年轻的是能够耐受体外循环手术的，体外循环下瓣膜置换是久经考验的一种技术，它的成功率对年轻人的并发症还是比较少，成功率也比较高。但是对一些老年人、危重的病人，我们觉得TAVR手术确实是一个很好的补充，对外科手术有一些不能耐受的病人是一个很好的选择、一个补充。在我们国家希望老年人考虑做TAVR手术，真正从实验数据上来讲，大部分的临床的总结，包括欧美这方面的一些meta分析、大宗病例的总结，基本上病人的年龄都在70~75岁以上（都是这些人的资料），年轻人的资料比较少。
所以总的来说一个原则就是：年纪大一些的、不能耐受体外循环的我们才考虑做TAVR手术。当然还有一些他入路不行：比如说他有股动脉的狭窄，那我就不能经过导管做了，他这个入路上不去，；第二个比如他的胸壁有严重的胸廓的畸形或做过放疗，像女性乳腺癌做过放疗，心尖部胸壁都是硬化的，组织都已经硬了打不开心尖的这种，入路受影响，这个TAVR手术也做不了。所以要考虑入路的问题、入路的选择，基本上是这些方面的考虑。
DoctorKang如何解读“心脏瓣膜中心”的概念？
闫教授年在欧洲的巴塞罗那就召开了欧洲心脏病大会，就提出了个心脏瓣膜中心团队的建设，它就是从人员构成、任务、需要交流的问题等各方面它都提出了一些要求。它作为一个技术团队的建设提出一定的要求，提出一定的标准，对以后整个治疗心脏瓣膜方面的质量提高是很有好处的。所以它现在提出来心脏瓣膜中心团队建设方面很有好处，而且对团队建设质量的控制也提出了一些要求，所以心脏瓣膜中心的建设它应该包括心内科、心外科、还有影像学方面，包括更加多一点的，当然它没有提到药物学方面的一些人员。我觉得除了心内科、心外科、影像学方面、药理学方面的这些专家，心脏病的用药等，再一个就是介入团队，应该包括这么多的人员组成。组成这么一个团队才能叫心脏瓣膜中心或叫心脏中心。
心脏中心就提出了他们的任务，既然有这么大多人的组成，对一个病例特别是对疑难的病例就要有这些专业方面的人，在一起来讨论来制定治疗的方法，包括适应症的选择、治疗方法的选择、病人的耐受能力，这种治疗方法他将来的预后怎么样、成功率怎么样，所以大家坐在一起讨论，就会更加的完善更加的全面。就不是你一个心脏外科医生自己一看就决定了，所以它要求各方面的人才聚在一起针对这个病例进行讨论，制定他的治疗方案，所以它首先提出了人员的组成。第二个就是它的任务，心脏瓣膜中心它的任务就是，当然治疗病人这是最主要的任务，还有一个就是交流互相的交流。
他们之间的一个互相的交流，医院的一个交流，甚至跟患者的交流，心脏瓣膜团队要担负起这个任务。医院医院去传授心脏病的治疗，它的适应症，它的早发现，到下面的一个指导一个交流，到社区的一个帮助，这是它的一个任务。再一个就是检查方面、质量控制方面，在检查方面比如说超声、磁共振，甚至有PETCT来检查，早期发现。所以这个团队里面的检查包括影像学检查、放射科、B超室、心脏彩超，这些医生也是很关键。能够早发现心脏瓣膜病引起的一些并发症，引起的病理性的改变，都应该有个评估。就是心脏瓣膜病严重到什么程度/对心脏整体损害到什么程度？这些都应该有一个很好的评估。所以对团队里面负责检查的医生也有要求，不光是外科手术的要求，对团队里面辅助检查的要求也有。
第四个就是质量的控制，就是心脏瓣膜中心团队成立了以后，要敢于把每年的手术的例数、成功率、并发症发生率、死亡率公布出来以接受社会的监督，这个也是在欧洲提出来的一个要求。在中国目前还达不到这种水平，但是我们要逐渐的去向这方面靠拢，就是把自己的质量拿出来，给大家一个了解，这就是心脏瓣膜团队中心的一个建设。就是以疾病为中心，不分内科、外科、影像、药理、用药等，所有的人才、专家都围绕这个疾病一起来讨论是保守治疗、药物治疗、介入治疗？还是手术治疗，有创的这些治疗？是选择微创，还是选择大手术？都要有个中心来讨论，最后把它定下来，这样就是更全面一点。不是一个单一的科室，比如就心脏外科医生讨论，那可能心脏内科的医生就会认为这个可以药物再治疗一段时间，没必要马上就要做手术，他的理由在哪里？大家在一起讨论可能会对诊疗计划的制定更完善，更合理。
总结
1、心脏里面有四个瓣膜：主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣。这些瓣膜出了问题统称为心脏瓣膜病。心脏瓣膜病的病因主要有先天性的、风湿性的、退行性的还有感染性的。心脏瓣膜病的临床表现主要有心悸、气促、胸闷；严重的还会出现水肿，右心病变会造成脚肿、脸肿、手肿；左心瓣膜的病变会出现心衰造成肺的水肿。
2、患有心脏瓣膜病选择修复还是置换，要根据自己的病情和适应症来确定。一般情况下除了瓣膜病它的瓣下结构也出现病变的情况，应该考虑置换，因为修复的时间比较长，对身体的损伤比较大。但是疾病的治疗方法都要根据自己的实际病情来确定。
3、TAVR手术是经导管进行的瓣膜植入，其最大的优点是不用体外循环，降低手术的风险。但是其存在的不足主要是，在原来瓣膜的基础上植入一个新的瓣膜来替代这个瓣膜的功能，原来的没有去掉，可能会造成瓣周漏。再一个就是只能置换生物瓣，生物瓣很容易出现老化。所以，TAVR手术会选择年龄偏大一些的群体。
4、欧洲心脏病大会主要提出了心脏病瓣膜中心团队的建设，对心脏瓣膜中心团队的人员构成、任务、各方面的交流以及对疑难病例的讨论等都提出了规范和要求。心脏瓣膜中心团队应该以疾病为中心，集中所有的人才和专家围绕疾病一起讨论，制定更完善合理的诊疗计划。
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