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张丽霞和王宏，南京医院，医院检验学部
张建富，南京医院，医院血液科实验室
张姝，苏医院检验科
郑潇寒，南京医院，医院检验科
病史简介
今天是出凝血的案例。
简要病史：女性，67岁，活动后心慌二年。临床诊断：先天性四叶式主动脉瓣畸形、风湿性心脏瓣膜病、中度肺动脉高压、房颤、高血压。
实验室检查
王宏老师：患者于1-3行双瓣置换术。术后使用华法林抗凝。2-27因发热和尿路刺激征收治肾内科。给予喹诺酮类抗生素治疗。尿液培养结果示白假丝酵母菌感染，3-8起加用氟康唑静脉滴注。本次住院期间患者饮食正常，血常规、肝肾功能无明显异常。凝血结果如下表（标本性状均合格）。请分析3-16日患者PT延长的原因
老师们的讨论
郑潇寒-江苏省医院：
今天的案例不太会。不过先前听过几次网课，了解到影响华法林抗凝效果的因素非常多，用千奇百怪来形容都不为过。本例除了抗细菌/真菌药物的使用外，似乎再找不到其他的可能性，因此猜测是抗细菌/真菌药物加强了华法林的抗凝效果。期待王老师讲解。
何勇-医院：
今日血凝案例个人想法：华法林原理是通过抑制依赖维生素K的凝血因子活化使血液不易凝固，因此临床上常用于血栓性疾病的预防和治疗。而一些广谱抗生素往往会加强法华林的抗凝作用。该病人因感染后使用抗生素治疗(喹诺酮)，3月8日后因尿培养出白假丝酵母菌，临床又加用了氟康唑，后期出现了PT延长。而病人饮食正常，可以排出饮食原因。肝功能正常，排除因肝功能异常引起的。标本正常，排除标本人为因素引起。所以考虑使用氟康唑引起。建议临床停用抗生素（氟康唑）观察或是改变法华林使用剂量。
姚强-医院：
今日凝血案例，老年女性患者，因先心病行肺动脉瓣膜置换术，术后常规使用华法林抗凝治疗，华法林通过抑制依赖维生素K的凝血因子活化使血液不易凝固，2月27号因发热和尿路刺激症状使用喹诺酮类抗生素治疗，后尿路培养显示有白假丝酵母菌，临床于3月8日加用氟康唑抗真菌治疗，患者凝血结果显示3月7号及以前PT和INR未见明显变化，3月16日PT和INR结果明显延长，原因分析可能为：3月8日氟康唑使用以及抗生素类联合使用导致患者肠道菌群失调，导致依赖维生素K因子明显缺乏，以致3月16日监测PT和INR结果延长，建议进行纠正试验以及监测凝血因子含量来验证判断，看是否通过停药以及减少华法林的使用量来是PT延长减低。
专家点评
王宏老师：
-11-17出凝血案例分析如下：
凝血结果分析1、标本性状合格，排除了标本因素2、询问抽血情况，排除抽血因素3、患者3-16之前的结果显示，华法林抗凝是达标的且INR稳定于2.3-2.4左右4、2-27之后予抗生素治疗，但直到3-7其PT并未出现明显升高，说明不是该抗生素所致的PT明显升高。5、3-8起加用的氟康唑则可能是此后PT明显延长的主要原因。3-16之后停用氟康唑，PT逐渐回落（见下表）。
依据：氟康唑、伏立康唑等抗真菌药，抑制细胞色素P同工酶的活性，包括CYP2C9和CYP3A4。因此会使那些通过CYP45O同工酶代谢的药物血药浓度增高。本例正是氟康唑的使用，增强了原本已稳定的华法林的药效，因此3-16的PT明显升高了许多。影响华法林药效的药物/食物华法林服用期间，很多药物和食物会影响起药效，因此服用华法林的患者都知道有的药不能（不宜）同服，有的食物不能随心所欲的食用。1、增强华法林的效果：最熟悉的药物有阿司匹林、头孢类抗生素、胺碘酮、氟康唑等。有报道称，大蒜、芒果、鱼油等能食物可增强华法林抗凝作用。中药也是不容忽视的，如川穹、红花、丹参等。2、减弱华法林的效果：巴比妥类、利福平、灰*霉素等使华法林代谢加快，因此可削弱华法林抗凝效果。含Vk的食物也可降低华法林抗凝效果，如芹菜、菠菜、韭菜、甘蓝、莴笋等。本例学习的知识点：影响华法林抗凝效果的药物和食物。熟知的大多是头孢类抗生素，而本例则提示抗真菌药也不能忽视。
秘书补充：
中华内科杂志年1月第52卷第1期发布了文献《华法林抗凝治疗的中国专家共识》，其中提供了这么一张表：
点击“阅读原文”可查看该共识全文。
主编王蓉，女，副主任技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液科实验室工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
张丽霞，女，副教授/副主任技师，南京医院（医院）检验学部门急诊专业组组长，检验医学系血液与体液教研室主任。江苏省医学会检验医学分会临检学组委员，中国医学装备协会检验医学分会临床检验装备学组委员。本科毕业于中南大学湘雅医学院，目前南京医科大学博士在读。年进入医院检验学部，主要从事临床血液体液检验工作，年在在加州大学洛杉矶分校（UCLA）研修半年。发表论文近30篇，其中SCI收录6篇，主编1部、参编6部专业书籍，另参编教材2部。
王宏，女，硕士，副教授/副研究员，硕士研究生导师。医院（南京医院）检验学部门急诊专业组副组长；南京医科大学检验医学系血液与体液教研室副主任。年毕业于南京医科大学，获硕士学位，同年进入医院检验学部，从事临床基础检验专业的临床、教学和科研工作。主编、参编著作3部。主持江苏省科技厅课题1项；参与国家自然科学基金面上项目2项，中华医学会医学教育分会医学教育研究课题1项。江苏省医学新技术引进奖三等奖。发表论文近40篇，其中SCI收录14篇，中华级3篇。
秘书
张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于苏医院。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
郑潇寒，男，检验技师，本科学历。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于医院检验科。参加多次形态学竞赛并数次获奖。
形态学之家
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