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医院心内科医院副院长...
肺动脉高压（pulmonaryarteryhypertension,PAH）是指任何原因导致的肺动脉压力升高超过正常范围，先天性心脏病（congenitalheartdisease,CHD）相关性PAH（CHD－PAH）是指体－肺分流型的CHD引起的肺动脉压升高，PAH决定了CHD的手术机会及预后，影响CHD的生存率及生活质量，如何诊治CHD－PAH受到广泛
CHD－PAH诊断标准与其他原因所致的肺动脉高压诊断标准相同，mPAP≥25mmHg，PCWP15mmHg，肺血管阻力3WU。在第五届WHO肺高压会议上，提出CHA－PAH分为：①艾森曼格综合征（Eisenmenger＇ssyndrome，ES），左向右分流的CHD因肺血管阻力升高导致右向左分流或双向分流，从而出现发绀、右心衰等症状；②肺血管阻力轻中度增高，但仍以左向右分流为主，静息状态下无发绀，并作了可手术和不可手术的区分；③小缺损(通常指室间隔缺损和动脉导管未闭小于1cm，房间隔缺损小于2cm)临床表现与特发性PAH相似；④CHD矫正术后仍然存在PAH或术后再发PAH。
超声心动图：是目前最为理想的定量检测PAH的无创性方法，同时也是最为简便、直接的检查CHD的无创性手段，可以显示心脏结构、大血管以及血流频谱。超声心动图易于被病人接受，且重复性较好，可长期追踪PAH进展情况。
右心导管检查（rightheartcatheterization,RHC）：RHC是测定肺动脉压力的唯一可靠方法。在RHC基础上可进行急性肺血管扩张实验(acutepulmonaryvasodilatortesting,AVT)，AVT是通过应用短效血管扩张剂并同时行RHC，观察肺循环血流动力学改变。AVT主要是针对于特发性肺动脉高压、家族遗传性肺动脉高压、药物所致肺动脉高压以明确患者是否需接受高剂量钙离子拮抗剂，对于CHD－PAH不能从钙离子拮抗剂的应用中获益。
CHD－PAH的治疗首先为病因治疗，即未出现严重PAH导致右向左分流阻力型的患者应积极地通过外科手术或介入手术治疗CHD相关缺损，能有效的治愈或阻滞肺动脉高压进展。在已存在右向左分流的阻力型患者，主要为针对PAH的相关治疗。
PAH患者在生活中应尽量避免体力活动、吸烟、妊娠、口服避孕药等，尽量避免停留于高海拔区域，低氧患者应进行低流量持续吸氧，但无对照试验证实吸氧可提高PAH患者生存率。
CHD－PAH患者可使用利尿剂如呋塞米等适当利尿，以减轻右心负荷，使用利尿剂需观察电解质、血压的变化。可适当使用洋地*类如地高辛以增强心肌收缩力，尤其合并有房颤、房速等患者可减慢心率，需注意洋地*中*的发生。多巴胺及多巴酚丁胺是治疗重度右心衰的理想药物。
对PAH的病理标本研究发现原位血栓形成，血栓形成导致肺动脉栓塞也是PAH进展的因素。然而，在ES患者中抗凝治疗是有争议的，在年ESC的肺高压诊疗指南中指出，肺动脉血栓、心力衰竭、无或仅有轻度咯血症状的患者可以考虑抗凝治疗。
动物实验研究发现辛伐他汀可以抑制肺动脉的重塑，也有阿托伐他汀联合西地那非治疗PAH的临床观察研究证实有效。
临床观察还发现重组人脑利钠肽在PAH患者治疗中取得一定效果，其发挥作用的机制可能为脑利钠肽（BNP）通过抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统而产生的利尿、扩血管作用，对PAH及右心功能不全均起到一定治疗效果。BNP能显著增加肺动脉高压患者体内的一氧化氮（NO）和环磷酸鸟苷(cGMP)水平,而cGMP可激活心房利钠肽(ANP)敏感性的钾通道,从而促进血管舒张,降低肺动脉压力及肺毛细血管阻力。但重组人脑利钠肽治疗PAH仍缺乏大宗数据统计及远期临床观察，其治疗仍处于探讨阶段。
前列腺素类药物中，依前列醇是最早用于静脉注射治疗PAH的前列腺素类药物，其能改善特发性肺动脉高压患者的活动耐量、症状，降低死亡率。同时临床观察对CHD－PAH也一定作用，其半衰期只有3－5分钟，室温下只能保存8小时，需静脉泵入，因此不是理想的治疗药物，其副作用主要为头痛、下颌疼痛和胃肠道紊乱等症状。依洛前列素：是一种化学性相对稳定的前列腺素类药物，雾化吸入可选择性扩张肺动脉，在改善PAH患者心功能、提高活动耐力、改善预后方面的作用于依前列醇相当，且因其化学性质稳定、患者耐受性好，在很多国家包括我国批准用于治疗PAH。贝前列素：化学性稳定且可口服的前列环素类似物，可改善PAH患者活动能力与症状，但其改善PAH活动能力的效果在3－6个月后出现衰减，且对血流动力学与心功能无显著改善，其主要用于联合用药。曲前列尼尔：是一种长效的前列腺素类似物，作用时间可达3小时，化学稳定性好，可静脉、皮下注射或口服，在国内皮下和静脉应用已被批准治疗PAH。
内皮素受体拮抗剂中，波生坦为非选择性ET受体拮抗剂，国外已应用多年，波生坦可改善PAH患者临床症状和血流动力学指标，延缓疾病恶化、进展。波生坦主要不良反应为转氨酶升高，建议服用波生坦期间监测肝功能。安立生坦为选择性的ET－A受体拮抗剂，可改善PAH患者的症状、运动耐量和血流动力学,延缓病情恶化。其肝功能异常发生率较波生坦低，其主要副作用是外周组织水肿。马西替坦为是在波生坦分子结构的基础上进行改良的一种口服非选择性ET受体拮抗剂，其疗效较波生坦增强，作用持久，马西替坦可提高PAH患者运动耐量，并延缓临床进展及降低死亡率。
磷酸二酯酶－5抑制剂中，西地那非为口服制剂，研究表明可有效改善PAH症状，提高运动耐量，延缓病情进展，其副作用主要为血管扩张所致的头痛、面红等，美国及欧洲已批准其用于PAH治疗。他达那非治疗效果及副作用与西地那非相当，因其半衰期较长，口服每日一次及可达到治疗效果，国外许多国家已批准其用于PAH治疗。伐地那非已同样可改善PAH患者的运动耐量、血流动力学也可延长临床恶化时间，但研究数据较少，目前尚未被批准用于PAH。
Selexipag是一种新型的口服选择性前列腺素受体激动剂，该药物及其代谢产物在体内模拟前列腺素激动前列腺素受体，起到扩张血管作用。该药于年美国FDA批准用于PAH治疗。可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂Riociguat：该药物可促进cGMP生成而达到扩张血管作用，美国年批准其用于PAH治疗。
有报道显示已存在重度PAH甚至ES患者，通过靶向药物治疗改善患者症状、提高运动耐量、改善血流动力学，减轻肺动脉压及肺血管阻力后，联合介入手术或外科手术治疗CHD，从而提高手术成功率，降低术中、术后并发症。
CHD－PAH晚期患者经上述治疗往往效果较差，可考虑心脏移植、肺移植、心肺联合移植手术等外科手术，但需将风险大、费用高等因素考虑在内。
以腺病*或逆转录病*等为载体,将目的基因转染到体内,使之表达相应蛋白如一氧化氮合酶、前列腺素合酶等以达到治疗肺动脉高压的目的。或者根据靶基因结构特点设计反义寡核苷酸分子,导入靶细胞或机体后与双链DNA结合形成三聚体或与mRNA分子结合形成DNA－RNA和RNA－RNA杂合体,从而封闭或抑制特定基因的复制或表达,以减少那些促进肺动脉高压发生发展的相关蛋白或酶的表达水平,达到治疗肺动脉高压的目的。基因治疗PAH仍处于动物实验阶段，临床试验仍存在较大的困难，但随着医疗技术的发展，相信在不久的将来基因治疗将会成为PAH的有效治疗手段。
综上所述，随着医学技术的发展，对CHD的诊断技术已经相对成熟，尽早的发现诊断，并对相关的心脏血管畸形尽早矫治是防治CHD－PAH的关键，对已无法矫治的CHD，绝大部分都伴随着PAH的发展，尽管上述药物的应用或者联用，已在CHD－PAH中取得一定疗效，但严重的PAH、艾森曼格综合征、伴严重右心衰竭的CHD－PAH患者仍疗效欠佳并存在着较高的死亡率，我们需要积极探寻更有效、更安全的治疗手段，改善CHD－PAH患者的生活质量，延长生命，甚至如理想的基因治疗手段治愈该病。
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