作医院张崇*进勇
点医院郑红梅
在刚刚闭幕的年欧洲心脏病学会年会（ESC）上公布的IMPACT-Afib研究显示，在具有口服抗凝药预防脑卒中指征的心房颤动人群中，单次的教育干预一年后口服抗凝药的使用率没有统计学上的显著差异；但通过使用FDA-Catalyst网络这种新的研究设计，识别、登记和获得结果是可行的。从数字上来看，更多的患者在邮件后早期开始口服抗凝药。医院郑红梅教授对此做了颇具高度的评价。
研究背景
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心房颤动（Atrialfibrillation，AF）是最常见的心律失常，全世界有万人受到影响，是全球心血管疾病和死亡的主要原因1。房颤的发病率估计在未来几十年将继续增长。老年房颤患者往往合并多种慢性疾病，从而增加了出现房颤相关并发症的风险2。一般来说，房颤最令人担忧的并发症是脑卒中，经历过房颤相关脑卒中的患者比那些经历过与房颤无关的脑卒中患者预后更差3，4。研究表明，大多数脑卒中可以通过口服抗凝药来预防。然而，心房颤动患者口服抗凝药物的使用不足。IMPACT-AFib试验研究了在心房颤动患者及其医疗保健人员中进行预防脑卒中教育是否可以增加口服抗凝药的使用。年ESC会议上进一步对IMPACT-AFib试验进行了解读。研究方法
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IMPACT-Afib研究是一项大型随机临床对照试验，该试验招募了年龄在30岁及以上，有指南为基础的口服抗凝适应证（定义为CHA2DS2-VASc评分为2分或更高）的心房颤动患者。参与者在过去12个月内没有服用抗凝药，并且在前6个月没有因出血入院。患者随机分为教育干预组和常规护理组（对照组）。在干预组，患者和他们的医疗保健提供者在试验开始时收到一封邮件。主要终点是12个月试验期间开始口服抗凝药的患者比例。研究设计详见图1，人群基线表详见图2。
图1.研究设计
图2.人群基线表
研究结果
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共有47,名患者被纳入分析。受试者的平均年龄为78岁。一年时，主要终点出现在干预组的2,名患者（9.89%）和对照组的2,名患者（9.80%）中。调整后的优势比为1.01（95%CI0.95-1.07）。具体结果详见图3。
图3.1年OAC开始服用率与主要终点事件的关系
研究结论
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在具有口服抗凝药预防脑卒中指征的心房颤动人群中，单次的教育干预一年后口服抗凝药的使用率没有统计学上的显著差异。其次，通过使用FDA-Catalyst网络的这种新的研究设计，识别、登记和获得结果是可行的。从数字上来看，更多的患者在邮件后早期开始口服抗凝药，这就提出了多次邮件或进一步接触是否有益的问题。最后，考虑到在没有干预的情况下，口服抗凝药的使用率增加了近10%，这对评估干预效果至关重要。专家点评
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医院郑红梅教授点评：在美国，每年有超过69万成年人经历脑卒中。脑卒中的高发病率会带来肢体活动障碍、沉重的社会负担以及再次脑卒中的恶果。另有大量美国成年人，估计为24万，将经历短暂性脑缺血发作（TIA）。虽然TIA不会立即造成损害，但受影响的个人有未来缺血性事件的高风险，特别是在症状缓解后的几天和几周。平均而言，首次脑卒中或短暂性脑缺血发作后脑卒中的风险约为3%至4%。卒中和全身性血栓栓塞的预防仍然是房颤患者的首要任务，抗凝仍然是卒中和血栓栓塞预防的一线治疗方法。
这项研究表明，在房颤患者预防卒中的口服抗凝药适应症的人群中，单次的教育干预一年后口服抗凝药的使用率没有统计学上的显著差异。其次，通过使用FDA-Catalyst网络的这种新的研究设计，识别、登记和获得结果是可行的。总而言之，过去20年见证了房颤患者卒中预防策略的显著改进，进一步解决了全球深受房颤困扰之苦。因此，我们要有效执行和进一步改进卒中的预防措施，并从使患者获益最大化的角度考虑到现实环境中的挑战和机遇，从而采取务实的做法去解决问题。
参考文献
1.RothGA,JohnsonC,AbajobirA,etal.Global,regional,andnationalburdenofcardiovasculardiseasesfor10causes,to.JAmCollCardiol;70:1–25.
2.BenjaminEJ,MuntnerP,AlonsoA,etal.HeartdiseaseandstrokeStatistics-update:areportfromtheAmericanheartassociation.Circulation;:e56–28.
3.LamassaM,DiCarloA,PracucciG,etal.Characteristics,out