常光其
医院
资料与方法一、一般资料
本组纳入年1月1日至年12月31日例在本中心接受EVAR治疗的AAA患者。纳入病例数逐年增加，由年17例逐年增加至年例（图1）。其中男性例（93.1%），女性37例（6.9%）。年龄（44～87）岁，平均（69±8）岁。伴随疾病包括：高血压例（63.0%），冠心病例（18.5%），糖尿病64例（11.9%），脑血管疾病58例（10.7%，）恶性肿瘤42例（7.8%）及慢性阻塞性肺疾病（COPD）22例（4.0%）。合并有吸烟史患者例（43.5%），其中手术时尚未戒烟者例（39.4%）（表1）。
图1.纳入病例历年数量变化
表1.患者一般情况
二、研究方法1．术前评估
所有患者术前均接受血管螺旋CT（CTA）检查以评估动脉瘤形态，对动脉瘤瘤体直径、长度、累及范围，瘤颈形态、长度、直径及成角以及相应分支动脉受累情况进行评估。根据相应参数选择手术入路、手术方式及支架型号等。如动脉瘤累及内脏动脉需使用肱动脉或颈动脉行内脏动脉重建时，还应用彩色多普勒超声评估相应入路血管直径及血管条件。所有病例在手术开始前行主动脉全程造影进一步评估瘤体及瘤颈情况。对于极少数已破裂的急诊病例，不使用CT评估，直接采用术前造影制定手术方案。
本组病例中，肾下腹主动脉瘤例（84.3%），近肾腹主动脉瘤73例（13.5%），胸腹主动脉瘤7例（1.3%），腹主动脉假性动脉瘤5例（0.9%）。动脉瘤直径（56.2±14.6）mm（范围27.0～.0mm），长度（96.8±37.5）mm（范围44.0～.0mm），瘤颈长度（29.5±14.9）mm（范围5.0～.0mm）。动脉瘤累及左髂总动脉例（45.9%），左髂内动脉32例（5.9%），右髂总动脉例（50.0%），右髂内动脉42例（7.8%），左肾动脉11例（2.0%），右肾动脉9例（1.7%），肠系膜上动脉7例（1.3%），腹腔干3例（0.6%）。复杂解剖情况包括：短瘤颈（长度＜15mm）80例（14.8%），瘤颈扭曲（瘤颈成角≥60°）51例（9.4%），髂动脉入路狭窄或闭塞46例（8.5%）。
表2.动脉瘤解剖条件
2．手术方式
患者取平卧位，麻醉后常规消*铺巾后行双侧股动脉穿刺，如入术前评估需行内脏动脉重建时，将消*区域扩大至肱动脉和（或）颈动脉范围。穿刺不成功情况下，直接行入路血管切开，直视下穿刺置鞘。穿刺成功后将造影导管上行至主动脉弓部，行全主动脉造影，并结合术前影像学资料，再次评估入路、瘤颈及内脏动脉受累等情况以确定患者是否可行EVAR治疗并选择合适器械。入路狭窄时，先行髂动脉球囊扩张术扩张髂动脉。如合并分支动脉受累时，根据支架锚定区情况决定是否行动脉栓塞，以减少II型内漏发生。具体手术方法可参照本中心已发表文献。本研究技术成功的定义为：支架成功放于预定位置，完全封闭动脉瘤瘤体，手术结束造影显示无I型或III型内漏，患者术后30d内无死亡，主动脉支架通畅，无需开放手术重建主动脉。
3．随访方法
患者术后1个月、3个月、半年、1年及此后每年进行复查。随访首选方式为返院门诊接受CTA增强扫描，若存在肾功能不全、造影剂过敏或其他不适宜CT检测情况时，使用多普勒彩色超声进行复查。记录有无内漏、支架移位、支架感染、支架闭塞等情况。定期电话随访患者，了解有无跛行、腹痛等并发症发生。随访的终止定义为患者发生死亡或失访。
数据统计使用SPSS.0统计软件。符合正态分布的计量资料用均值±标准差表示；计数资料以例数或百分比表示。用Kaplan-Meier法计算累积生存率，应用Cox多元回归分析远期生存相关因素。定义P0.05为差异有统计学意义。
一、手术情况
术前因腹主动脉瘤濒临破裂或破裂行急诊手术39例（7.2%），其余均为择期手术。麻醉方式为全麻例（98.9%），局麻6例（1.1%）。手术时间（.0±89.2）min（范围35.0～min），失血量（.9±.7）ml（范围5.0～ml）。例（40.9%）需栓塞或封堵分支动脉，包括例（32%）栓塞单侧髂内动脉，30例（5.5%）分期栓塞双侧髂内动脉，16例（3.0%）同期栓塞双侧髂内动脉，另有2例（0.4%）栓塞腹腔干。
本组使用支架品牌包括美国MedtronicEndurant覆膜支架（例，45.6%），美国GOREEXCLUDER公司覆膜支架（例，34.3%），美国COOKZenith支架（47例，8.7%），美国CordisINCRAFT覆膜支架（31例，5.7%），北京华脉泰科医疗器械有限公司天卓覆膜支架（17例，3.1%），深圳先健科技有限公司Ankura带膜支架（10例，1.9%）及德国OptiMedSinusXL支架（4例，0.7%）。主体支架平均长度（.8±29.5）mm（范围80.0～.0mm），平均直径（28.2±4.0）mm（范围16.0～38.0mm），每例患者平均使用支架（3.1±0.9）枚（范围2.0～7.0枚）。25例（4.6%）病例，合计36条内脏动脉行腔内重建，包括左肾动脉16条，右肾动脉15条及肠系膜上动脉5条。重建使用技术包括烟囱技术17例、八爪鱼技术3例和体外开窗技术5例。58例手术结束时造影显示存在内漏，包括I型内漏42例（7.8%），II型内漏11例（2.0%）,III型内漏4例（0.7%）及IV型内漏1例（0.2%）。
技术成功例，技术成功率91.1%，失败病例包括：2例需术中中转开放手术，中转原因为EVAR效果不理想及术中动脉瘤破裂；术中死亡1例（1.3%），死因为腹主动脉瘤破裂；术后造影显示I型或III型内漏合计46例，未能达到技术成功标准。术中无支架置入失败、脑梗、周围血管栓塞及支架移位等并发症发生。
患者平均住院天数（16.2±6.4）d（范围7.0～42.0d），平均ICU停留时间（8.5±44.2）h（范围0～h）。
围术期死亡病例7例（1.3%），死因包括动脉瘤破裂失血性休克3例，术后器官功能衰竭3例，突发心跳骤停1例。术后并发症包括肺部感染12例（2.2%），手术入路感染8例（1.5%），穿刺点出血5例（0.9%）。围术期二次手术5例（0.9%），二次手术原因包括穿刺点出血行假性动脉瘤修复术2例，术后持续内漏瘤腔扩大行支架取出人工血管置换2例及动脉瘤破裂剖腹探查1例。围术期未发生截瘫、臀肌跛行、肠道缺血等并发症。
除围术期死亡的7例患者外，其余例患者有例获得随访数据，随访率91.9%。随访时间（1.0～.0）个月，中位随访时间45个月。58例术后造影存在内漏患者中57例在后续随访中发现内漏自行消失，缓解率98.3%。
随访期全因死亡例，其中动脉瘤相关死亡31例，其他死亡原因包括恶性肿瘤13例，呼吸功能衰竭6例，心脑血管意外20例，其他器官功能衰竭24例，意外死亡2例，其他原因（包括死因不详）8例。全因死亡率19.3%，动脉瘤相关死亡率5.7%。Kaplan-Meier生存分析显示，1年、3年、5年及10年总体累积生存概率分别为95.1%（95%CI:92.9%～96.9%）、84.0%（95%CI:79.7%～87.9%）、69.5%（95%CI:63.3～75.5%）和38.6%（95%CI:26.4%～50.8%），无动脉瘤相关死亡率为98.4%（95%CI:97.2%～99.6%）、93.3%（95%CI:90.4%～96.2%）、88.4%（95%CI:84.1%～92.7%）和84.4%（95%CI:78.3%～90.5%）（图2）。
随访期间共出现手术相关并发症44例次，包括I型内漏12例次，II型内漏16例次，支架感染8例次，支架闭塞8例次，手术相关并发症发生率9.0%（44/）。二次预24例，二次干预率4.9%（24/）。二次干预包括腔内修复内漏16例，支架感染开放手术取出支架联合人工血管置换3例及支架内血栓清除5例。1年、3年、5年及10年无二次干预率为97.9%（95%CI:96.6%～99.3%）、93.6%（95%CI:90.9%～96.3%）、92.5%（95%CI:89.4%～95.6%）和91.9%（95%CI:88.6%～95.2%）。
Cox回归分析结果显示，高龄、术前动脉瘤破裂及短瘤颈是影响EVAR术后远期生存的独立危险因素。
图2.随访期总体生存概率及动脉瘤相关死亡概率
表3.单因素及多因素分析预测EVAR术后远期生存的影响因素
讨 论
近年来，EVAR的已成为治疗腹主动脉瘤的首选方法，其应用比例达到70%以上。随着技术的持续进步和腔内器材的快速更新，近10年EVAR的治疗结果相比于早年也得到了更显著的改善。从目前已报道的大型随机对照研究（EVAR-1，DREAM，OVER和ACE）来看，相比于开放手术（OpenSurgery，OR），EVAR具有更优的围术期与短期疗效，但远期效果却并不十分确切。EVAR-1和OVER实验发现，术后2-3年时间，EVAR的早期生存优势逐渐，动脉瘤相关死亡率更高，而EVAR-1，DREAM和ACE三项研究则得到了EVAR再干预率更高的结论。年Powell等将该四项大型临床试验数据进行系统回顾，发现到术后5年时，EVAR的生存优势将逐渐丧失，5年后预计生存率为73.6%。这些数据提示远期结果仍是现阶段限制EVAR使用的重要因素。我们的研究结果发现，在中位45个月的随访时间中，纳入病例全因死亡率19.3%，5年及10年总体累积生存率分别为69.5%和38.6%，这一结果与大型临床试验结果及国内类似报道类似。但在从随访数据中我们发现，例死亡病例中仅31例死于动脉瘤相关并发症，其余均死于与动脉瘤本身无明显关联的疾病，如恶性肿瘤、心脑血管意外及呼吸衰竭等。动脉瘤相关死亡率仅5.7%，5年及10年无动脉瘤相关死亡概率则为88.4%和84.4%。这种情况与接受EVAR治疗患者本身多为高龄、一般情况差及不适宜开放手术等原因相关。换言之，EVAR术后远期全因死亡率偏高的情况可能并非由手术本身导致，而是由于患者群体本身一般情况相对较差，基础疾病较多导致。
影响EVAR远期效果的另一个重要原因是并发症发生风险及二次干预率高。本研究随访期间共出现手术相关并发症44例次，手术相关并发症发生率9.0%，二次预24例，二次干预率4.9%。该结果相比于国外研究数值稍低（DREAM研究二次干预率：21.1%，EVAR-1研究二次干预率26%，ACE研究二次干预率16%）。但本研究远期并发症构成比例与国外研究类似。在EVAR远期并发症中，内漏占比最多，同时也是导致二次干预的首要原因。在总共44例次的并发症发生中，内漏发生28例次，占比达63.6%，其中I型内漏12例次（27.3%），II型内漏16例次（36.4%）。在24例二次干预病例中，16例（66.7%）干预原因为修复内漏。因此，内漏的存在时晚期瘤腔持续扩大与动脉瘤发生破裂的首要原因，也是影响EVAR长期结果的重要因素。值得注意的是，在本组病例中，导致二次干预的内漏大多为术后新发，而非术中旷置观察的内漏。在我们纳入的例病例中，手术结束时造影发现存在少量内漏的病例达58例，但其中57例的内漏在后续随访中自行消失，缓解率高达98.3%，因此术中残存内漏并非直接与二次手术及术后瘤腔持续扩大直接相关。基于这一现象我们认为，若在术后造影中发现内漏，应根据具体情况选择栓塞治疗或植入Cuff支架，若在此基础上仍存在少许内漏，旷置观察对其中绝大部分而言是相对安全的。对于术后随访时发现内漏的患者，也可先予保守观察，密切监测下证明保守观察无效者，再行手术治疗。国外研究对例内漏并行保守观察，结果发现Ⅱ型内漏的发生与瘤体破裂等引起的死亡率无明显关联。此外，一项病例数超过例的meta分析结果显示，大约50%发生II型内漏的患者在随访1年后内漏自行消失。但无论如何，对于已发生内漏的患者，术后必须进行更密切的影像学随访，一旦发现瘤腔持续扩大，必须即刻对进行干预。
除远期疗效外，复杂解剖条件的腹主动脉瘤也是现阶段限制EVAR应用的重要因素之一。所谓复杂解剖条件主要指存在近端瘤颈过短，近端瘤颈成角过大以及髂动脉入路狭窄等情况的动脉瘤。本组病例中，复杂解剖条件的病例共例，其中短瘤颈最多，为80例，在全部病例中占14.8%。对后续的随访数据进行Cox回归分析也发现，短瘤颈是影响动脉瘤远期生存的独立危险因素。因此，对于近端瘤颈过短的患者，术前必须更谨慎评估。当近端瘤颈长度小于15mm时，往往被认为近端锚定区不足，易产生支架移位、I型内漏等并发症，因此在过去相当长的一段时间短瘤颈被认为是EVAR手术的禁忌症。然而随着近几年技术的发展与腔内器械的更新换代，越来越多的专家学者提出10～15mm的近端瘤颈病例也可实施EVAR手术。甚至国内有学者提出，对于近端瘤体与瘤颈直径相差不大的腹主动脉瘤患者，可将近端瘤体部分视作瘤颈，从而增加锚定区。此外，在开窗技术、分支支架技术及烟囱技术等方法的辅助下，全腔内方式治疗短瘤颈腹主动脉瘤的适应症还得到了进一步拓展。本研究中有17例病例采用了烟囱支架技术，其结果令人满意。与此类似，来自欧洲和美国的13家机构参与的Pericles注册研究，纳入了例使用烟囱技术治疗短瘤颈腹主动脉瘤的病例，经过平均随访17.1个月的随访，一期通畅率94%，仅2.9%的病例出现I型内漏。因此，短瘤颈腹主动脉瘤在充分评估解剖结构前提下，选择合适的器械进行修复，必要时使用合适的分支动脉重建，使用EVAR治疗也是安全有效的。
总体而言，本研究回顾分析了本中心近10年的EVAR手术结果，初步证明了该技术围术期死亡率低，技术成功率高，同时经过远期随访，也证明了EVAR具有良好的中远期结果，其并发症发生率及二次干预率也不高于国外大型RCT研究。但该技术远期效果是否不劣于开放手术仍旧未知，需在后续工作中纳入开放手术病例进一步对比。
作者：汪 睿 姚 陈 王劲松 胡作* 王 冕
李梓伦 武日东 王斯文 宁俊杰 秦原森
崔 进 石 毅 王深明 常光其
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