本期作者简介
陈小敏，女，硕士，住院医师。年毕业于吉林大学，专业方向为心电生理学，主要从事起搏器程控、运动平板、经食道心脏电生理等相关工作。有多篇SCI和中文核心期刊文章。
本期指导作者简介
医学博士，副主任医师，医院心内科起搏电生理团队主要术者之一。擅长心脏起搏及心律失常的射频消融诊治，尤其在普通起搏器植入、CRT植入及随访方面具有较高的水平。
植入式心律转复除颤器(ICD)和心脏再同步除颤器(CRT-D)均是有效降低心衰(HF)患者心脏性猝死(SCD)和全因死亡风险的方法。然而，仅只有部分患者在植入ICD时符合CRT-D植入标准。但那些不符合CRT-D植入标准、接受了ICD植入的患者可能会随着时间的推移而满足CRT-D的植入指征。在欧洲，超过四分之一的CRT-D是由之前植入的ICD设备升级而来。根据欧洲心脏病学会(ESC)的最新指南，所有有CRT-D适应症的ICD受者不应进行不必要的升级，因为额外植入左心室导线往往带来更高的并发症风险（为18.7%）。然而，植入CRT-D也会带来更多潜在的获益，包括改善左心室功能，减少与心衰、心律失常相关的住院次数和降低死亡率。目前，关于从ICD升级到CRT-D的患者长期预后的数据较少。近期发表在《EuroPace》上的一篇研究评估和比较了植入CRT-D与从ICD升级到CRT-D两种不同治疗策略的长期预后，以及死亡率的相关预测因素。研究人群研究连续收集了自年5月至年3月在波兰进行CRT-D植入的所有患者的基线数据。其中植入ICD的患者在定期随访时发现存在CRT-D升级的指征(符合ESC指南)。同样，从ICD升级到CRT-D的手术植入按现行植入规范进行。在手术前和过程中，对之前植入的导线(心房和右心室)进行检查，如果出现故障，将其取出，随后植入新的导线。随访术后1周、1个月进行随访，随后每6个月进行一次随访。在整个观察期间，对所有患者都进行了评估，随访时间从CRT-D植入到年1月。结果在年5月至年3月期间，共入组名CRT-D植入患者，其中人为从ICD升级为CRT-D(15.7%)，人直接(84.3%)进行了CRT-D植入。升级患者与直接植入CRT-D的患者在基线特征方面存在差异(表1)。患者从首次植入ICD到升级到CRT-D的中位时间为天(-天)。升级原因有：(i)QRS波增宽伴心衰失代偿(n=48;41.7%)；(ii)右心室起搏百分比高(n=43;37.4%)；(iii)QRS波增宽，无心衰失代偿(n=20;17.4%)；(四)其他原因(n=4;3.5%)。两组手术时间相似。ICD升级组的透视时间较短(14minvs.18min,P=0.)。新植入CRT-D组有例起搏依赖患者(21%)，升级患者中有29例(25.2%)，P=0.33。随访在一项中位数4.6年的随访观察中，直接植入CRTD组和ICD升级组患者的事件发生率如下：全因死亡率：35.5%vs43.5%，P=0.；心脏器械相关性感染性心内膜炎(CDRIE)：4.2%vs.10.4%，P=0.。图1显示了两组患者的Kaplan-Meier生存曲线。在ICD升级患者中与升级适应症相关的全因死亡率如下：QRS波增宽和心衰失代偿患者的全因死亡率为47.9%(n=23)；右心室起搏率高患者的全因死亡率为39.5%(n=17)；QRS波增宽，无心衰失代偿的全因死亡率为40%(n=8)；其他原因CRT升级的全因死亡率占50%(n=2)。15例患者在12个月内发生心脏器械相关感染性心内膜炎（CDRIE），其中10例患者在CRT-D升级后6个月内发生。还有18例患者(54.5%)在植入后12个月发生CDRIE。表2和表3显示了整个CRT-D人群以及直接植入CRT-D和ICD升级患者的生存率的比较分析。直接植入CRT-D人群中幸存者与死亡患者在以下变量上存在差异:年龄(62岁vs65岁;P=0.01),NYHAIV级(22%vs.26%;P=0.)，LVEF(26%vs.23%;P0.)、CRT-D植入前左心室直径(收缩期:56mmvs59.5mm,P0.;舒张期:67mmvs.71mm,P0.);SCD的一级预防(91%vs.82%,P=0.)，HF缺血性病因(50%vs.65%,P=0.);糖尿病(30%vs.43%,P=0.);重度二尖瓣返流(8.8%vs.22%,P0.)，实验室结果(基线时肌酐水平较低)。ICD升级人群中幸存者与死亡患者在以下变量上存在差异:NYHAIV级(4.6%vs.20%,P=0.01);左室收缩末期(LVESD)和舒张末期直径(56mmvs.64mm,P=0.;66.5mmvs.71.5mm,P=0.);严重的二尖瓣返流(6.2vs.24,P=0.);实验室结果(基线时肌酐水平较低)。见表3全因死亡率的预测因子经Cox多变量回归分析调整后，影响死亡率的基线因素见表4和表5。在所有CRT-D人群中，与死亡风险增加独立相关的因素为年龄、糖尿病、基线时LVESD、肌酐水平、ICD升级和CRT植入后CDRIE，见表4。图2显示了由ICD升级的CRT-D患者独立预测因子的Kaplan-Meier生存曲线。CRT量表用于预测从ICD升级到CRT-D患者的死亡率Cox-regression分析进一步评估ICD升级为CRT-D患者的三个基线独立死亡率预测指标：LVESD≥59mm(HR2.32,95%Cl1.07--5.06,P=0.03)；肌酐水平≥μmol/L(≥1.7mg/dL;HR2.46,95%Cl1.-5.99,P=0.)；NYHAIV级(HR2.96,95%Cl1.37-6.39,P=0.)。该研究建立了一个名为CRT(肌酐、左心室重构和NYHA级)的评分系统。其中，C(肌酐)的指标≥μmol/L。R(重构)的指标为LVESD的中值≥59.5mm,T(NYHA)的指标为动态NYHAIV级。在CRT量表中，每符合一个独立死亡危险因素给患者1分。病人可以根据得分0(没有危险因素),1、2或3分(所有三个风险因素)。该CRT量表可以有效预测ICD升级到CRT-D的患者的死亡风险(AUC0.70,95%CI0.59-0.80,P=0.0)。图3显示了基于CRT评分的ICD升级CRT-D的受试者cox-生存风险。在4.6年的中位观察中，CRT量表0、1、2、3个分值的CDRIE发病率分别为2.9%、9.6%、20%和37%。结论从ICD升级到CRT-D的患者的全因死亡率在4.5年内几乎达到45%，远高于直接植入CRT-D的患者。一种新的CRT量表(肌酐≥μmol/L；LVESD≥59mm，NYHA=IV级)被提出用于CRT升级后的生存预测。之江心学评述：该研究探讨了一个非常现实的问题，就是ICD患者是否应该升级为CRTD。ICD和CRTD都是改善心衰患者预后，减少心脏性猝死的重要器械治疗手段。正如文中提到，部分患者在植入ICD时并未达到CRTD植入指征，但随着疾病进展，当出现心脏失同步情况后，是否应该选择升级？目前指南对于该问题并没有一概而论。这是主要是由于升级CRTD固然能够带来心衰再同步治疗的获益，但也显著的增加了手术相关并发症的风险。既往也有类似研究报道，但结论差异较大，而且随访时间较短。该研究进行了为期4.6年的随访观察。研究结果表明，ICD升级为CRTD的患者具有较高的死亡率。在CRTD总体人群中，经ICD升级是一项独立的死亡事件预测因子。该研究最有意思的一点是并未单纯的提出问题，而是尝试寻找答案。研究提出一项CRT评分，研究表明该评分可以有效的预测ICD升级后患者的生存率。尽管该研究仅仅为一项对照观察性研究，但其研究结果仍然有非常重要的借鉴意义。因为它不但尝试回答“ICD是否应该选择升级CRTD”这个问题，同时还为“哪些患者升级存在较大风险”这个问题寻找答案。在临床中，这类需要升级的患者并不罕见。对此类患者，我们有必要借鉴该研究的评分系统，甚至可以进一步设计更加严谨的随机对照研究，来更深层次的了解ICD升级为CRTD的获益和风险。参考文献
EwaJ,Micha?M,AgnieszkaK,etal.Upgradefromimplantablecardioverter-defibrillatorvs.denovoimplantationofcardiacresynchronizationtherapy:long-termout