医院-吴斌教授：颅咽管瘤的手术治疗
01专家简介TITTLES吴斌教授吴斌，首都医院神经外科主任医师，副教授，硕士生导师。
治疗专长：
手术治疗各类颅底肿瘤、脑干肿瘤、脑深部胶质瘤、复杂动脉瘤、鞍区-下丘脑区域肿瘤（复杂颅咽管瘤及巨大垂体瘤）、儿童颅内肿瘤、脊髓肿瘤及脑深部脑脓肿。
临床成就：
在三十余年的工作中，对颅底肿瘤（包括累及颅眶，颅鼻腔，颅颌，颅咽及颅颈）、脑干肿瘤（巨大海绵状血管瘤，实性血管母细胞瘤及胶质瘤）、脑室内肿瘤、复杂下丘脑肿瘤（鞍上区-三脑室）、颅内复杂动脉瘤（巨大，后循环）、脑血管疾病（AVM，DAVF，三室后巨大大脑大静脉瘤及颈动脉内膜剥脱）、儿童先天性疾病、经鼻蝶切除垂体瘤及脊髓肿瘤手术治疗积累了丰富独到的经验。
连续多年被中国名医百强榜评定为“脑干肿瘤手术专家”“颅咽管瘤手术专家”“小儿神经肿瘤外科专家”。
出诊时间：
周一、周三、周四、周五上午
02访谈内容TITTLES01问题1颅咽管瘤手术的专业化问题。小师医生今天要分享的主题是颅咽管瘤及其外科治疗。首先关于颅咽管瘤手术的专业化问题，麻烦您和我们分享一下。
吴斌教授专业解答这个问题是医院由石祥恩教授提议我们把颅咽管瘤手术专业化。因为颅咽管瘤手术在当时那个年代的死亡率和复发率是相当高的，大家都不愿意做,所以，为了更加规范以及提高手术的全切率和治愈率，石主任提出来专门做一批颅咽管瘤，探讨颅咽管瘤手术的治疗效果和途径。
当时，因为受Yarsagil影响，我们做颅咽管瘤手术基本上是翼点入路。所以当时的手术的复发率、死亡率也是相当高的，在这前后死亡率大概10%到15%，这个是不可接受的。之后，随着手术经验的积累，还有探讨的深入，零四年成立三博以后，我和石主任来到三博，大概从零五年开始，我们就把颅咽管瘤的主流手术入路改为额底纵裂入路，就是从中线走，而不是从一侧走。
02问题2颅咽管瘤的主要生物学特性小师医生那颅咽管瘤的主要生物学特性有哪些呢
吴斌教授专业解答颅咽管瘤主要生物学特性就是它生长的部位很深、很隐秘，有很多的死角以及盲区，手术的时候，因为这些盲区死角，所以造成手术肿瘤的残留。颅咽管瘤手术中颅咽管瘤的生物学特性，它表现在这些方面，第一个是生长部位比较深，第二个就是和周围重要结构粘连很紧，再一个它的再生能力极强，比如说，我们手术切除了颅咽管瘤就完全切除了，但是术中有一些肿瘤碎屑残渣在这个手术区域，如果残留的话，它可以形成所谓的种植转移，它孤立的一小块碎屑也可以再次增长为一个完整的肿瘤。像良性肿瘤里边脑膜瘤神经鞘瘤基本是见不到的，但是颅咽管瘤是可以这样生长的，所以它的再生能力极强，它的粘连极紧，再一个它生长的部位比较关键、深。
03问题3颅咽管瘤生长部位的解剖学特点小师医生颅咽管瘤的生长部位的解剖学特点有哪些呢
吴斌教授专业解答它的解剖学，主要是发生在垂体柄，垂体柄位于鞍上，鞍上向上直抵下丘脑，往后基本上是脚间池、鞍上池往下，即桥前池往两侧的颈内动脉视神经，往前下是鞍内，它的区域是周围血管神经。还有，重要的脑组织是很密集的，在这个空隙里边，假如要达到这个空间，在狭小、深在的区域手术，难度是很大的，要把它这些结构血管神经还有脑组织。也就是说像下丘脑、中脑都要完好的保留，才能达到比较好的一个效果。
所以，笼统说，它这个部位深在深狭、不好暴露，原来我们用的是翼点入路，翼点入路是从一侧走一侧，这样其实存在很多的翼点死角，像鞍内、下丘脑、三室内等都是翼点死角。翼点死角它是天生的，它不会说因为你这个医生经过长期的磨练，手术技巧的提高以及经验的积累能够克服的，真是克服不了。翼点死角往往是肿瘤残留的这么一个区域，所以很难，翼点入路很难在直视下将肿瘤完全给切除，而直视下切除肿瘤是保护神经血管的关键的关键。
04问题4充分理解下丘脑是中枢中的中枢，生命的命门小师医生我们说下丘脑是生命中枢的中枢和生命的命门。那您是怎么看待这个问题的呢？
吴斌教授专业解答是这样，下丘脑它的功能是很庞大的，一般人都认为认为下丘脑是个内分泌器官，咱们教科书上也说它是个神经内分泌器官。按这样理解它这个这功能的话，我觉得比较狭隘，它不仅仅是内分泌，也是交感副交感的最高中枢，也就是说它起调节作用，内分泌也是对全身的代谢起调节作用，但是，它还包括其它很多方面，比如下丘脑还有记忆、精神、意识甚至还有呼吸的问题，当然还有一些比如昼夜节律涉食、性方面的问题等。
所以，下丘脑这块区域可以说是人脑最古老、原始的一个区域，它和最基本的生命活动都有联系，咱们想到的人的基本的生命活动都离不开下丘脑。所以我说下丘脑是命门中的命门，关键中的关键。下丘脑一旦损伤，如果我们仅仅是做术后的一些表面调节，比如电解质紊乱导致的高钠高氯，我们通过钠的摄入量来调解，但这解决不了根本问题。
所以，下丘脑的问题基本上是靠自身调解，我们要保护下丘脑必须是术中保护而不是术后调节，它一旦出现致命的结果，比如说出现呼吸、意识以及严重的水电紊乱的问题，有时候术后的调节是无能为力的，这也是它死亡率高的原因。所以，下丘脑是中枢中的中枢和命门中的命门，它在所有脑结构里边是最关键的，比丘脑、脑干等这些咱们认为这个生命中枢要关键的多。所以，虽然下丘脑它区域不大，但是它决定人的一切的生命活动最基本的生命活动。我的意思就是这样。
05问题5颅咽管瘤手术入路的选择小师医生吴老师，那接下来麻烦您和我们分享一下颅咽管瘤手术入路的一些选择。
吴斌教授专业解答手术入路刚才我也谈到一些，也就是说神经外科手术入路的优劣主要决定两点，第一个是手术的路径，第二个是手术的视角，手术的轴向很难在路径和轴向做到高度的统一。所以，这个时候，我们要舍路径取轴向。颅咽管瘤手术是一个最典型的例子，比如说翼点入路，它路径短，但是它轴向不佳，因为它从一侧走，形成了一些翼点的死角或者盲区，而额底纵裂入路，它克服了这些盲区，但是，它的路径很长又深。
所以造成一些操作上的困难，这个路径又有前交通、视交叉等，手术要求术者，一有耐心，第二有一定的技巧，再有还得经验丰富才能做这种手术。所以说，这个要求就比较高，我们必须暴露更少，因为暴露少就损伤少。所以，我们又创新采用了额底纵裂经鸡冠膜锁孔入路，膜锁孔是在鸡冠附近做一个很小的硬膜切口，顶多是一点五公分，然后进入这个额底纵裂区域，当然这时区域会显得更加狭小，但是，当我们手术做的比较多、熟练的时候，还是完全可以操作好。
06问题6如何处理垂体柄，理解垂体柄与下丘脑核心区的关系小师医生另外有学说认为垂体柄它本身起源于下丘脑，那说明垂体柄和下丘脑的关系也是非常紧密的，请问你是怎么理解垂体柄与下丘脑核心区关系的呢
吴斌教授专业解答一般人说到垂体柄，都认为垂体柄代表的下丘脑是万万不可动的，有说垂体柄一定要保留，不管什么情况都要保留。这里边的垂体柄其实并不代表下丘脑，它只是下丘脑的一个外围的结构，垂体柄的功能主要是输送功能，当这个颅咽管瘤起源于垂体柄的时候，颅咽管瘤因为是良性的，它慢性起病。所以说，这个时候颅咽管瘤慢慢的将垂体柄瘤化侵蚀、变石变硬。
所以，这时候垂体柄已经失去了正常的功能，而垂体柄失去正常功能，它的下丘脑和垂体之间如何进行联络和代偿，现在我们还没有完全搞清楚。病人在临床表现上，术前没有明显的下丘脑障碍，它一般表现视力、头疼、血压高的问题，它很少表现内分泌的问题。所以，这就说明了垂体柄虽然石化、瘤化已经失去功能了，但是垂体柄功能已经被某种机制已经代偿了，这时候垂体柄已经失去正常的生理功能了。当然，垂体柄有时候尤其在儿童时期，它并没有完全瘤化，它可能有一部分瘤化而一部分是完好的，这时候我们要保留垂体柄。关于垂体柄的问题，我们术中假如观察到它已经被肿瘤完全侵蚀、瘤化石化，垂体柄正常是淡粉红色，带有血管条纹，比较柔软，当它变得比较硬，没有正常颜色的时候，我们应该毫不犹豫地切掉，保留垂体柄等于保留肿瘤，肿瘤肯定会复发，所以垂体柄的处理，应该是基于这么一个理念，而不是说为了保留而保留，垂体柄它不代表下丘脑核心区，为什么说有些病人切了垂体柄术后出现一些比较严重的水电紊乱呢，它主要是损伤了下丘脑核心区，当我们对下丘脑核心区保护比较好的时候，即便我们切除垂体柄也不会出现严重的水电紊乱。近些年，大概近十年来，我们这个颅咽管瘤手术很少出现严重的恶性水电紊乱的情况，我们主要是保留并保护了下丘脑，怎么保护呢，主要是术中对下丘脑在直视下这个锐性的分离这些肿瘤。
所以，对于垂体柄，现在我的意见是只要已经被肿瘤侵蚀以及瘤化必须给它完全切除，有些人在手术当中说前交通、视交叉可以断掉，额极静脉更不在话下，什么都可以断掉，这是完全不可取的，我坚决反对这种做法，一定能保留的结构都要保留。因为下丘脑的保护，它是从最开始一点一滴开始，并不是说到了下丘脑本身，因为下丘脑保护下丘脑，它还有血流供应，前交通动脉它分出有时候叫下丘脑动脉支配下丘脑，这些细小的穿支都对下丘脑有影响。所以，术中假如说你损伤了这些穿支就有可能对下丘脑造成损伤，即便你表面上把这个下丘脑保护的很好，但是，你的血管损伤了，下丘脑也是受影响的。
07问题7下丘脑的保护小师医生听了您的介绍让我们对颅咽管瘤的外科治疗以及下丘脑的保护有了一个更深的认识，刚才您又提到了下丘脑的一些保护，那您能不能再帮我们展开谈论一下，这个下丘脑具体有哪些保护呢？
吴斌教授专业解答说到下丘脑的保护，医院有个强大的内分泌科，术后就把病人交给内分泌科进行调整。提到下丘脑保护，或者很狭隘的说，我们在手术当中，比如说使用双极，用低功率或者双极一响一烧就马上打水给它降温来降低下丘脑的损伤，这些措施可以，但不是一个根本措施。说到根本措施，第一个要保护前交通，前交通是不能随便结扎的，因为前交通上有很多的细小穿支，不管它是不是去下丘脑都要保护，这是一个微创理念的问题，再一个就是观察下丘脑，它除了前交通上的穿支，其它部分的穿支，只要是细小的穿支都要保留，再一个就是不用双极，因为颅咽管瘤手术这个区域，尤其下丘脑区域它没有什么大血管，都是些毛细血管，它出血一般可以自凝，或者用海绵压迫就可以达到止血的目的，而不是用双极去电凝。
所以下丘脑区域一定要严禁电凝，除非有比较大的出血，那个有明确的一个出血点，除此之外都不要用双极，再一个，其实最关键的就是额底纵裂入路，额底纵裂入路本身也是保护下丘脑的一个措施，因为额底纵裂入路从中线走，它可以直视下丘脑两侧，下丘脑分两侧，它是三脑室前下部三脑室的前下部的两侧，下丘脑分左右两侧，额底纵裂入路它是可以在直视下看到下丘脑。
所以，在手术的时候我们在分离肿瘤的时候不能出现硬拉撕拽的情况，有的医生他因为肿瘤往往和下丘脑粘连很紧，不管不顾地顿性分离、撕拽，我们就说拔出萝卜带出泥，把肿瘤切除的过程中，可能肿瘤也把一部分脑组织给带出来，这部分脑组织往往相当地关键、致命，当我们把下丘脑给损伤了，用什么调节和药物都弥补不了。所以，这个时候一定要让锐性一点点地把肿瘤和下丘脑分开，所以，我们最关键的是直视下锐性分离，其次就是不用双极，再其次就是保护所有的下丘脑穿支，这是我们对下丘脑保护最关键的步骤。所以，也不是说什么术后的调节，我们如果做到这些这些情况，术后病人的情况一般不会出现特别严重的水电紊乱，即便我们把垂体柄给切除，也不会引起这些严重的水电紊乱，病人情况往往都很好。
03课件资料TITTLES10岁女孩儿，已因“颅咽管瘤”先后两次行开颅手术。第一次手术：年“右额外侧入路”。第二次手术：年“额底纵裂入路”。本次手术：“额底纵裂经鸡冠膜锁孔入路”。影像释读：肿瘤主要位于鞍内-鞍上和三室后部区域。鞍内-鞍上区域者复发原因，料之为鞍内及垂体柄处肿瘤残留所致；三室后部之瘤祸，推之为前次手术中散落的肿瘤碎屑所种。故必曰：应彻底斩除受累之垂体柄；再曰：彻底将鞍内（翼点死角）之瘤壁彻底切除。第4图已清楚表明为何只有额底纵裂膜锁孔能“毕其功于一役”地切除鞍内-鞍上及三室后部肿瘤了。当然有人提到经蝶内镜。然经两次手术后，肿瘤与双侧颈内动脉及三室内脑组织粘连紧密，“间接操作”困难矣。术后患儿恢复满意，水电同术前，无严重并发症。这是一例“极端”的手术：三室后是“翼点入路”的死角；鞍上-鞍内区域又是胼胝体-穹隆间入路的盲区。故只有“额底纵裂经鸡冠膜锁孔入路”能够兼顾。版权声明
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