本期作者简介
李雪灵，博士，毕业于南京大学医学院，医院心内科住院医师，主要从事各类心血管疾病诊治及相关研究。
本期指导作者简介
金钦阳，医院主治医师医学博士。浙江省康复医学会青年委员。目前主要从事心力衰竭及抗动脉粥样硬化研究的临床和基础研究。
B型钠尿肽(BNP)是心力衰竭患者诊治及预后评估最常用的生物标志物，然而临床上有部分心衰患者BNP水平并不升高或明显低水平。高水平的BNP通常是心肌壁应激升高的代偿反应，而较低水平的BNP是否意味着患者体内可能存在“BNP缺乏”，哪些心衰患者存在低水平BNP以及是否与基因相关，目前尚不清楚。近日发表在JACCHeartFail[1]一项研究，通过心衰大数据库进行筛选低水平BNP心衰患者，并对其中一部分患者进行全外显子测序。该研究数据来自于20年间范德比尔特大学医学中心的所有检测BNP的电子健康记录（截止.06），将患者按标准分为3个心衰组：1)急性心衰加重住院患者;2)超声心动图显示心脏结构或功能明显异常的患者;3)侵入性血流动力学异常患者，允许同时分入多个组。选取其中9名低水平BNP患者进行全外显子测序分析。
研究共纳入符合1条以上标准的例患者，其中例为急性心衰加重住院患者，例为异常超声心动图患者，例患者存在异常血流动力学，共有72例患者同时符合3条标准（表1）。根据低BNP水平进行分类统计，心衰住院组中有10.7%患者BNPpg/ml，异常心超和异常血流动力学组分别有24.9%和28.1%；BNP50pg/ml的住院心衰、异常心超和异常血流动力学组患者比例分别为4.9%(4.4%-5.3%)、14.0%(13.2%-14.8%)以及16.3%(12.6%-20.5%)，BNP10pg/ml各组比例分别为0.4%、1.1%和0.2%。同时符合3条标准组的共有4例(6%)患者BNP50pg/ml（图1）。
表1.各组患者基线特征图1.心衰患者低水平BNP发生率在住院心衰BNP50pg/ml的患者组中，平均年龄为58岁，77%患者存在肥胖。图2多变量分析结果显示心衰患者BNP50pg/ml的最强预测因素是高的BMI值，其次是年龄偏小、高LVEF及低水平肌酐。研究发现，BMI36.6k/m2较BMI25k/m2的心衰患者出现BNP50pg/ml的校正比为2.31(2.03-2.62)，肥胖患者心衰时更易出现低水平BNP，影响诊断、治疗及预后评估。LVEF保留心衰较LVEF降低心衰患者出现低水平BNP的概率更低，但该结论与临床广泛人群中数据存在差异，由于LVEF保留的心衰患者往往年龄更大，肥胖和糖尿病更多，血压更高，冠状动脉疾病更少，相对BNP水平偏低。
图2.住院心衰患者BNP50pg/ml的预测因子研究选取9名低水平BNP患者进行全外显子测序分析，整个外显子组测序平均每个个体产生万序列，其中99.9%的序列定位到参考基因组，80.5%的序列定位到目标序列。结果发现这些患者NP通路基因(即NPPB、CORIN、FURIN)的覆盖较好，测序的41个外显子中有35个的碱基位置%覆盖。该研究未发现BNP功能变异或影响表位的基因变异位点，即心衰患者低水平BNP与个体BNP基因位点变异无关。
结论：心衰中肥胖人群的BNP水平并不升高或处于低水平，可能与体内NP相对或绝对缺乏相关，NP缺乏更容易受到容量或压力超负荷的影响。之江心学评述：该研究使用BNP测量心衰数据库，检测低水平BNP患者及基因外显子测序，发现低水平BNP患者体内存在“NP缺乏”，与基因突变无关。研究发现部分心衰患者BNP异常低水平，甚至低于10pg/ml，其中肥胖与低水平BNP强烈关联，机制可能与胰岛素抵抗、NP清除增加相关。考虑正常健康人群生理量，低水平BNP可能不利于严重心衰患者预后，类似于内分泌激素缺乏患者，或许针对该类患者补充BNP能够获益，结论尚需进一步临床研究进行验证。该研究存在一定局限性，3组心衰的定义可能存在分类偏倚，与心衰临床标准存在差异；利用现有数据无法准确评估是否存在NP不足而影响预后。该研究表明，某些个体尤其是肥胖人群可能存在相对或绝对的NP缺陷，心衰时BNP并不升高或处于低水平，NP缺乏在人体中的临床及生理作用以及是否能通过补偿手段特异性治疗是未来进一步研究的方向。
参考文献
Bachmann,K.N.,D.K.Gupta,M.Xu,etal.,UnexpectedlyLowNatriureticPeptideLevelsinPatientsWithHeartFailure.JACCHeartFail,.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：颈动脉压波形固有频率预测心力衰竭事件
、之江心学：上帝偏爱女性？——一项女性Brugada综合征的研究
、之江心学：夜间收缩压可预测去肾交感神经术治疗顽固性高血压的效果
、之江心学：左房纤维化预测心衰伴房颤患者消融后LVEF反应介绍
、之江心学：ACS患者LDL-C可能的最佳目标值是多少？
、之江心学：房颤消融术后该如何抗凝。
、之江心学：长期口服抗凝剂患者TAVR围术期是否需中断口服抗凝？
、之江心学：既往有胃肠道出血的房颤患者该如何抗凝治疗？
、之江心学：冠状动脉血流速度储备对非阻塞性冠心病心绞痛女性患者预后的预测价值
、之江心学：经冷冻球囊导管消融有望成为阵发性房颤一线治疗
、之江心学：CMR指导心房纤维化消融疗效不及预期
、之江心学：合并严重冠状动脉狭窄和冠状动脉痉挛对稳定冠状动脉疾病患者的预后影响
、之江心学：Marshall醉倒，房颤治好——经导管Marshall静脉无水乙醇消融效果的影响因素分析
、之江心学：中国房颤知多少？——一项大型全国性的房颤调查研究
、之江心学：累积收缩压与心血管疾病风险和健康长寿的关系
、之江心学：咖啡与茶到底适不适合既往心梗或卒中的患者饮用？
指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：李学灵、金钦阳
排版：林敬阳
审稿：王利宏
欢迎扫描