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医院、广东省医学科学院、广东省心血管病研究所心内科主任医师...
随着心脏外科手术方式的改良及介入心脏病学的快速发展，过去数十年先天性心脏病生存率的明显提高，随之而来的是先天性心脏病所致慢性心衰的发病率逐年增加。由于先天性疾病所致慢性心衰的发病年龄广、个体差异大、原因多样、缺乏可靠的评估体系，治疗具有挑战性。目前先天性心脏病所致心衰以成人多见，多数文献集中于成人。年AHA发表科学声明阐明先天性心脏病所致慢性心衰的发病机制，侧重论述成人先天性心脏病所致心衰，并讨论一些特殊病理类型如系统性右室、单心室及Fontan术、导致左室后负荷及右室前负荷加重的先天畸形。
一、流行病学特点
新生儿先天性心脏病以心内结构异常最常见，发病率约10/，约1/4以上的先天性心脏病在儿童或成年发现。新生儿先天性心脏病的长期生存率与畸形类型有关，约为90％，存活至1岁的患儿18年生存率约76％，而复杂型先天性心脏病18年生存率只有56％。先天性心脏病的生存年龄随医学发展逐渐延长，中位生存年龄从年的37岁增长到年的57岁，复杂型先天性心脏病中位生存年龄从年的2岁增长到25岁。
先天性心脏病所致慢性心衰发生率较前升高。成人先天性心脏病住院率从年到年增长了约％。儿童先天性心脏病术后30天后约27％死于心衰，成人先天性心脏病约26％死于心衰，成人先天性心脏病并发心衰后死亡率增加5倍，1年生存率约24％，3年生存率约35％。先天性心脏病患者是儿童心脏移植的主要人群，约占成人心脏移植的3％。
二、先天性心脏病慢性心衰的发病机制
先天性心脏病心衰是心瓣膜病变、体肺循环分流、流出道梗阻、心律失常等多因素综合作用的结果。关于这方面的研究尚不充分，多在其它心衰模型的基础上推测得出。
心室重构与心功能衰竭互为因果。正常的双心室的几何形态可提供最高效的能量供给和最优的房室大动脉偶联，先天性心脏病患者几何形态异常，对前负荷适应力有限，手术后容量负荷的突然增加可能导致心功能不全。纤维化的患者存在心室舒张功能障碍，可能导致中心静脉压升高、充血性心衰、心律失常等长期并发症，窦性节律的维持及有效的心房收缩尤为重要。但肺动脉瓣返流的患者中右室纤维化的作用尚不清楚，增加的右室舒张末压可能使肺动脉瓣返流减少、右室扩大、运动耐量增加。
紫绀型先天性心脏病的体循环氧合障碍、合并的冠脉发育异常导致心肌供血供氧不足。心肌本身病变或血流动力学障碍造成的心肌肥厚、扩张，导致供血相对不足，进而导致心力衰竭。
心肌缺血及血流动力学异常可能导致神经内分泌系统的激活。相关生物学标志物以BNP升高最为明显，是患者心功能评估及预后预测的较好指标，但并非所有研究都支持生物学标志物的升高。少数证据支持交感神经和RAAS系统的激活。
先天性心脏病心衰的动物模型存在心肌纤维化及细胞外基质的改变，但目前尚无类似的尸检证据。MRI延迟强化可较好的反映心肌纤维化情况，证明不同先天性心脏病患者微观区域的纤维化如TOF（53％）、系统性右室（61％）、Eisenmenger综合征（73％）、Fonton术（26％），与患者心功能不全、运动耐量减少、心律失常等显著相关。
三、先天性心脏病慢性心衰患者的运动耐量变化
先天性心脏病特别是复杂型先天性心脏病、显著肺动脉高压的患者多表现运动耐量减少，影响患者的生活质量。运动耐量减少与心功能障碍及心外因素有关。心外因素主要包括肺实质或肺血管病变、胸壁力学异常。肺灌注不足导致生理无效腔增加，血氧储备不足，导致活动后呼吸困难。骨骼肌异常如脊柱侧突也可影响呼吸力学。先天性心脏病常见的缺铁性贫血也可能导致运动耐量异常，在紫绀型先天性心脏病患者更加明显。建议运动耐量减少的患者无论有无症状应尽早接受药物或手术治疗。
对所有先天性心脏病并发心衰的患者均需结合病史，进行详细的解剖和病理生理学评估。先天性心脏病患者活动量减少，基于主观感觉的NYHA分级可能会低估患者病情，客观的运动耐量检查如心肺运动试验更为合理。最大耗氧量、心率、血压及血氧的动态变化等指标为评估病情及研究运动耐量减少的机制提供了宝贵信息。症状发生或加重时，应行心脏彩超、CMRI、心脏CT、心导管检查等评估患者心脏解剖和血流动力学变化，寻找可逆或可修复的因素尽早干预。心脏彩超评估肺动脉压力有一定误差，如右室流出道的梗阻可能会影响三尖瓣返流速度、膜周部室缺可能被误读为三尖瓣返流，心导管检查是金标准。对部分射血分数保留的心衰还需注意判断有无合并心包缩窄。
四、先天性心脏病慢性心衰的评估及治疗
先天性心脏病多死于恶化的心衰和心律失常。目前尚缺乏可靠的先天性心脏病所致心衰的评分量表。先天性心脏病可表现为全身多系统症状如乏力、呼吸困难、运动耐量减少、营养不良、发育迟缓、恶病质等。目前普及的心衰评估方法如NYHA评分、ROSS评分等可能导致病情的低估，特别是复杂型或紫绀型先天性心脏病的患者。但现有的先天性心脏病所致心衰相关的研究多为小样本、短期的研究，Warnes-Somerville等专门用于成人先天性心脏病心衰的评分方法价值也不肯定。
先天性心脏病所致心衰治疗方案尚无定论。我们只能对现有的ACC/AHA等心衰指南中与先天性心脏病心衰发病机制、替代终点、治疗反应相似的获得性心衰治疗建议进行适当的外推。研究显示标准的抗心衰治疗对先天性心脏病所致的心衰疗效有限，但基础治疗如危险因素控制、体重管理、定期复诊等对先天性心脏病所致心衰患者同样是适用的。
先天性心脏病所致的心室功能不全与多数获得性心脏病病理生理学机制相似，如神经内分泌系统激活、心室重构等。推测减慢心室重构可能使先天性心脏病心室功能障碍的患者获益，其中左室功能不全的患者疗效较好。在临床实践中需警惕心衰理论外推带来的风险，如研究证实射血分数下降的心衰治疗方案用于射血分数保留的心衰不能改善患者预后，可以提高运动耐量的治疗未必甚至可能增加患者死亡率。此外，血管扩张剂如RAAS系统阻断剂、肼屈嗪等用于存在肝硬化或肝肾综合征的患者可能使患者的风险增加。总之，先天性心脏病所致心衰的患者临床用药需全面了解患者的病理生理特点、严密监测药物不良反应。
患者合并心律失常时需评估心律失常造成的心脏负担。症状发生或恶化时需完善相关检查评估心律情况，包括静止或动态心电图、起搏器程控、心脏电生理检查等。
先天性心脏病患者的心律失常多与心功能障碍及血流动力学异常有关，包括缓慢型心律失常、房性或室性心动过速、心源性猝死。房性心律失常最常见，多为心房内折返环路引起，使患者卒中、心衰、死亡的风险增加。抗心律失常药物有致心律失常、负性肌力等风险，需谨慎使用。新型抗凝药在先天性心脏病抗凝治疗中证据不充分。窦房结或房室结功能异常可加重心衰，需尽早置入心脏起搏器。
通过心源性猝死的危险因素和特殊类型先天性心脏病中ICD的应用推测ICD在心律失常中占有重要地位。但目前先天性心脏病患者ICD置入率仅约1％，尚无相关数据证实先天性心脏病中ICD治疗的价值。ICD并发症以导线故障、感知过度、窦房结或其他房性心动过速最为常见，发生率约25-40％，在获得性心脏病心衰患者可增加患者死亡率，因此需严格掌握手术适应症并密切观察随访。
CRT可显著提高成人获得性心脏病心衰患者的运动耐量、生活质量、左室功能及生存率。CRT在先天性心脏病中的疗效仅涉及部分回顾性分析，年ACC/AHA/HRS对CRT指南进行了升级，针对先天性心脏病提出很多建议。MRI兼容设备的应用也得到越来越多的
系统性右室又称主动脉瓣下右室，多指完全型或矫正型大动脉转位。完全型大动脉转位临床心衰发生率约22％，矫正型大动脉转位心衰发生率约32％。心衰患者多合并相关心内缺损如室缺或肺动脉瓣狭窄，还与患者心律失常、起搏器植入、三尖瓣手术史有关。无症状的右室功能不全和射血分数保留的心衰也很常见。
系统性右室并发心衰心源性猝死的风险增加4.4倍，患者需定期随访。研究显示BNP水平与心衰症状、运动耐量、RVEF相关。影像学检查多用来评价右室功能和三尖瓣返流。超声心动图最为实用，CMRI判断患者右室体积及功能、三尖瓣返流、心肌纤维化更加准确。
患者多存在窦房结功能不全、心脏传导阻滞、瓣膜狭窄、右房或右室舒张受限等情况，传统的抗心衰药物治疗存在争议。研究显示ACEI/ARB治疗的患者RVEF、循环氧合、心排指数无明显改善。β-受体阻滞剂有利于改善成人患者的心衰症状、三尖瓣返流、心室功能及心室重构、心律失常，但需注意可能使患者心动过缓加重。
研究显示完全性大动脉转位ICD植入用于一级预防放电率约0.5％/年，二级预防放电率约6％/年。目前证据显示一级预防中唯一的危险因素是有无服用β-受体阻滞剂。因此ICD的应用强调以使用或合并使用β-受体阻滞剂为基础。系统性右室的患者CRT植入率约15~29％。CRT的植入指征为QRS宽度≥ms，系统性右室的机械不同步性则难以评价。植入径路选择取决于患者心脏解剖和是否合并其它外科手术指征。
系统性右室发生心衰，手术风险增加且治愈率降低。大动脉转位合并右室肌小梁形成流入道梗阻者可行肌小梁切除术。对药物或手术治疗无效的有临床心衰的系统性右室患者，可选择心脏移植。
（二）、单心室和Fontan术
单心室循环系患者由一个功能性心室供给体肺循环血流。单心室患者手术治疗常见为腔肺分流/吻合术，又称Fontan术。其特点是被动性肺动脉充血，导致长期的静脉压增高和心输出量减少。估计Fontan术后心衰早期发病率约10-20％，晚期发病率约50％。
除房室瓣返流、心律失常、心肌灌注不足等因素外，Fontan术后心衰有其病理生理学特征。心室可能因为收缩舒张功能障碍导致充盈压升高，也可能因为前负荷不足及肺血管阻力升高导致心室收缩功能保留。研究显示射血分数保留的心衰预后更差。Fontan术后常合并蛋白丢失性肠病，导致疲劳、周围水肿、渗出、腹水等类似于心衰的症状，死亡率高达46-62％。Fontan术后长期并发症如肝淤血、肝硬化、腹水、静脉曲张综合征，可能加重心衰。腔肺动脉连接处血流瘀滞可增加血栓和栓塞的风险。
单心室及Fontan术后尚无明确的心衰药物策略。研究表明RAAS系统活性在单心室心衰中可能不占优势，使用ACEI后患者系统性血管阻力、心脏指数、运动耐量无明显改善，心室大小、Ross心衰分级、BNP水平、EF、12月后死亡/移植率无明显差异。小样本研究显示β-受体阻滞剂在单心室患者中表现为负性或中性效果。尽管临床症状有所改善，目前尚无证据支持利尿剂和地高辛可使单心室心衰患者获益。肺血管扩张剂理论上来说可使心衰患者获益，研究显示磷酸二酯酶抑制剂可提高运动中体肺循环血量及循环供氧，改善患者心肌性能指数和收缩期心房和心室弹性。
心室运动的不协调可能加重血流动力学异常，研究显示CRT治疗可提高患者心脏指数及收缩期血压。单心室患者器械治疗技术难度较大，多需要使用心外膜径路。
体循环静脉-肺静脉/心房开窗术可缓解过高的体循环静脉压力，但易导致体循环血液稀释。药物治疗后仍有顽固的心衰症状的单心室患者可考虑心脏移植。
（三）、左心系统压力负荷过重
导致左心系统压力负荷过重的先天畸形包括主动脉瓣上、瓣下及主动脉瓣水平梗阻。可导致患者左室肥厚、舒张功能障碍，梗阻严重时可能导致心内膜下心肌缺血，最终导致左室收缩功能不全。
介入或外科手术为首选治疗方案。指南指出左室流出道先天畸形患者多无明显钙化，球囊扩张治疗效果较好，介入治疗可能是某些主动脉瓣狭窄的年轻患者的首选。部分患者在介入或外科术后并发心内膜纤维化，导致左室舒张功能障碍或左室重构，出现慢性心衰，可选择心内膜下纤维切除术，并参照获得性心脏病指南进行处理。所有的左室流出道梗阻的患者需考虑心脏移植，心内梗阻可能通过手术修复，但残余主动脉弓或降主动脉缩窄需行主动脉移植。
对不能接受手术或者介入治疗的患者可选择药物治疗。有合并症如合并高血压的患者，药物治疗可作为手术治疗的辅助治疗。对主动脉缩窄术后存在高血压或心衰的患者，β-受体阻滞剂能更好的降低收缩期血压，疗效优于RAAS系统阻断剂。
心脏起搏器、ICD、CRT适应症与获得性心脏病相似，需注意合理选择手术时机。
（四）、右室容量负荷过重
导致右室容量负荷过重的畸形一般为心瓣膜病变，包括先天性瓣膜畸形（Ebstein畸形）和术后遗留的瓣膜返流（肺动脉缩窄术后、TOF修复术后）。
心室间的相互作用通过机械力学、心电异常、神经内分泌系统激活。右室容积扩张使室间隔左移、心包腔内空间减小导致左室充盈受限，同时，右心输出量的减少导致左室前负荷降低，最终导致左室输出量降低。TOF患者存在显著的LVEF减少，TOF术后LVEF减少发生率约21％，其中1/3为中到重度左室收缩功能不全。左室功能障碍常见于男性、手术时机较晚、左室扩张、心律失常、长QRS时限、植入ICD、中到重度右室功能不全患者，是预后不良的强烈预测因子。
虽然现在神经内分泌系统治疗在右室容量负荷过重的患者应用越来越广泛，尚无确切证据证实其疗效。研究显示比索洛尔可使TOF术后患者右室功能障碍、BNP升高、氧合不良等情况得到改善。也有报道雷米普利可使右室和左室长轴减小、左室容积、LVEF增大，但患者心室功能、运动耐量、肺动脉瓣返流等无明显改善。
虽然TOF术后长期随访预后较好，但心源性猝死在这部分患者中并不少见。在TOF患者中SCD、VT及恰当的ICD放电发生率约6％-14％。ICD一级预防植入指征尚不明确，目前临床上也未有确切的TOF术后SCD风险的危险分层共识。有研究显示ICD一级预防与二级预防组获益无明显差异。经过3.7年的随访，平均死亡率约2.2％/年。现在临床普遍认为接受外科手术时年龄较大、跨瓣修复、QRS宽度≥ms、频发室性异位心律及心室功能不全是临床VT和SCD的独立预测因素。研究显示TOF术后植入ICD患者左室舒张末压≥12mmHg是ICD恰当放电的强预测因子。MRI中LGE延长、电生理检查中诱发的单形或多形性室速也可预测临床事件，可用于这类患者的危险分层，尤其是有晕厥发作的患者。目前考虑合理的ICD治疗相关的预测因子包括LV舒张末压增高，非持续性VT，可诱发的VT以及RV收缩压增加。根据这些相关研究的资料，一项危险评分系统已被用于评估高危患者是否可通过植入ICD进行一级预防治疗而获益。
成功的CRT治疗有赖于识别恰当的患者，目前还没有理想的评估手段筛选可通过CRT治疗获益的伴有右心功能不全及心脏搏动不同步的患者。多个心脏超声指标已被报道用于评估右心负荷过重患者的房室不同步、室间不同步及室内不同情况。对TOF患者进行CRT治疗前，需同时评估左、右心室收缩功能不全程度。就如前述，左、右心室功能不全是与临床状态独立相关的。当LV收缩功能不全出现，可用已有的大型临床研究的相关指南进行评估。但是，究竟右心功能不全及合并RBBB的TOF患者植入CRT后症状有无改善或CRT改善RV功能后能否延缓LV功能不全的进展则未有定论。根据现有资料，RV功能不全的患者植入ICD前应有不可逆的血流动力学因素。
肺动脉瓣置换术可使患者获益，但最佳手术时机尚待研究。存在严重肺动脉瓣返流、严重右室扩张、右室收缩功能障碍的证据、肺动脉瓣返流引起的运动耐量减少的有症状患者可考虑肺动脉瓣置换。
作者：张曹进崔亚玲
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