本文刊于：岭南心血管病杂志，，26（06）：-
作者：杨杏贤1，*慧莲1，高向民2，覃颖1，吴宏燕1，杨盛标1，王晰朦2，刘小清2
单位：1.贵港市妇幼保健院；2.广东省心血管病医院（广东省医学科学院）
摘要目的
分析胎儿复杂型先天性心脏病（congenitalheartdisease,CHD）的诊疗结局，为产前诊断、咨询提供依据。
方法
收集贵港市妇幼保健院产前诊断中心于年1月至年7月通过胎儿超声心动图确诊的例复杂型CHD患儿并随访至妊娠结局或出生后0.5~4.0年，分析其引产率、活产率、存活儿病死率和手术治疗等结局情况。
结果
收集有效问卷份，其中男性67例，女性38例；2~4岁63例、5~7岁42例。住院前、住院期间、出院后直接医疗疾病经济负担为（~）元、（~）元、（~）元，差异有统计学意义（P0.）；直接非医疗疾病经济负担为（~3）元、（~）元、（50~）元，差异有统计学意义（P0.）；间接疾病经济负担为0（0~）元、（~）元、（~）元，差异有统计学意义（P0.）。出院后生存质量得分损失值幅度比住院前降低，差异有统计学意义（18.1分vs.28.2分，P=0.）。
结论
贵港市的产前干预率较高，需要通过宣教培训等手段提高贵港市产前诊断、咨询覆盖率及水平，从而改进产前干预策略，更利于胎儿复杂型先天性心脏病在围生期及出生后及时手术干预并存活，为产前产后一体化管理创造条件。
为了提升儿童的生命健康和生存质量，在先天性心脏病（congenitalheartdisease,CHD）的三级防治体系中，早期产前筛查和产前诊断及治疗至关重要。近4年来，在广西贵港市各级妇幼保健机构全面推行实施出生缺陷监测，其中胎儿期CHD筛查是主要工作之一。本文收集总结这4年筛查发现的胎儿复杂型CHD患儿，分析其发生特点及诊疗结局，具体报道如下。
1资料和方法
1.1监测规范与要求
对广西贵港市所有备孕与孕早期妇女进行优生优育宣教，根据“产前超声检查指南-胎儿超声心动图指南”[1]，于年开始对全市医疗保健机构相关人员进行CHD筛查规范化培训，并在全市各医疗保健机构推广。对中孕妇女开展CHD产前筛查，筛查可疑患者转本院行产前诊断，由产前诊断中心及时对胎儿CHD提出科学的指导意见，帮助CHD患儿早期发现、早期诊断、及时治疗，以减少CHD的发生，提高人口素质。于年开始根据“广东省胎儿心脏超声检查技术规范”[2]和“广东省胎儿CHD产前咨询规范”[3]进行产前诊断并开展产前咨询。确诊患儿信息统一录入出生缺陷信息管理系统并追踪随访。
1.2先天性心脏病患儿筛查诊断
年1月至年7月在贵港市各主要妇幼保健机构进行产前、产后筛查的孕产妇共人，所有孕妇在孕中期均进行系统超声心动图筛查。若发现胎儿心脏异常则转至贵港市妇幼保健院，由高年资的心脏超声科医师行胎儿超声心动图确诊，并随访至产后7d内，由儿科超声心动图核实产后诊断。
1.3复杂性先天性心脏病的定义和分类
复杂性CHD是相对于简单的CHD而言，是心血管畸形更复杂的疾病，临床表现更重，病死率更高，处理方案更复杂。本文监测管理复杂型CHD的种类共25个，根据产前咨询规范[3]给予不同产前咨询意见，分4类：（1）预后较好的复杂CHD，包括完全性房室间隔缺损（完全性心内膜垫缺损）、完全性肺静脉异位引流、法乐氏四联症、主动脉弓离断、完全型大动脉转位、纠正型大动脉转位、右心室双出口、永存动脉干、左侧三房心、肺静脉狭窄、肺总静脉闭锁和右侧三房心、三尖瓣下移畸形；（2）预后不良的复杂CHD，包括左心发育不良综合征、肺动脉闭锁、单心室、二尖瓣闭锁、三尖瓣闭锁、三尖瓣下移畸形（严重）；（3）难以界定其预后和转归的CHD，包括有左心室流出道梗阻、先天性冠状动脉畸形、体静脉异位连接、主肺动脉弓缩窄、血管环；肺动脉异常起源于升主动脉；心内膜纤维弹性组织增生症；心肌致密化不全；先天性二尖瓣畸形。（4）CHD并发染色体疾病或并发难治性非心脏畸形等。
1.4分组
根据诊断时间分为：产前诊断组和产后诊断组。
1.5追踪随访
同意进行产前医学干预者追踪到引产；不同意产前医学干预者追踪其流产、活产情况，活产儿追踪其死亡、存活及手术情况，统一追踪截止时间为年12月，其中存活超过7d列为存活儿。
1.6统计学分析
数据采用SPPS19.0统计软件进行分析。计量资料以（均数±标准差）进行描述，组间比较采用非配对资料的t检验。计数资料以频数和构成比[n（%）]进行描述，采用χ2检验进行组间差异检验。检验水准设置为双侧α=0.05。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1先天性心脏病筛查与产前诊断及干预情况
（1）共筛查孕产妇人，确诊CHD共例，CHD发病率0.%；（2）CHD患儿中，产前诊断例（51.32%），产后7d内确诊例（48.68%）；（3）复杂型CHD患儿例，发病率0.%，占CHD患儿比例约为16.18%；（4）复杂型CHD患儿中，产前诊断92例（83.64%），其中孕28周前诊断80例（86.96%）；产后7d内确诊18例（16.36%）；（5）92例产前诊断患儿中，治疗性引产78例（84.78%），自然流产7例（7.61%），活产7例（7.61%）；（6）活产儿共25例，活产率22.73%，其中7例（28%）为产前诊断，18例（72%）为产后7d内确诊，详见表1。
2.2胎儿复杂型先天性心脏病的妊娠结局及随访结果
胎儿复杂型CHD例，治疗性引产78例（70.91%），自然流产7例（6.36%），7d内死亡7例（6.36%），存活18例（16.34%），详见表2。
2.3孕妇孕育史与复杂先天性心脏病风险
在发生复杂型CHD患儿的例孕产妇中，初产妇15例（13.64%），经产妇95例（86.64%）；经产妇中，首次孕先天缺陷儿87例（91.58%），再次孕先天缺陷儿8例（8.42%），两次均孕复杂型CHD儿1例（1.1%）。此8例再次异常妊娠的孕妇上次妊娠结局分别为自然流产5例，治疗性引产2例，出生后7d内死亡1例；本次妊娠结局分别为6例治疗性引产，2例自然流产，本次8例均为产前诊断。
2.4活产儿预后情况
本研究所有的25例活产儿，其中7例（28%）出生7d内死亡，包括产前组1例（14.29%），产后组6例（85.71%），均未手术治疗；出生7d后死亡6例（24%），包括产前组1例（16.67%），产后组5例（83.33%），均未手术治疗；目前生存12例（48%），包括产前组5例（41.67%），产后组7例（58.33%）；手术治疗6例（50%），包括产前组4例（66.67%），产后组2例（33.33%）；未手术治疗6例（50%），包括产前组1例（16.67%），产后组5例（83.33%）。
产前诊断组：经产前咨询后，选择保留胎儿的复杂CHD共14例，自然流产7例，活产7例，各占50%。7例活产儿中，包括4例预后不良和3例预后良好，分别占57.14%和42.86%；其中1例预后不良（二尖瓣闭锁+右心发育不良综合征）患儿出生7d内死亡，1例预后不良[完全性心内膜垫缺损（TECD）+21-三体综合征]的患儿出生20d死亡，2例预后良好[（1例严重三尖瓣下移畸形（Ebsteinanomaly）、1例单心室（SV）+肺动脉瓣闭锁（PA）]和预后不良2例[1例大动脉转位（TGA）、1例法洛四联征（TOF）]的患儿手术后存活，1例（33.33%）预后良好（大动脉转位）的患儿未行手术存活，预后良好者手术治疗率66.67%，预后不良者手术治疗率50%,详见表3。
产后诊断组：存活儿18例，包括3例（16.67%）预后不良者和15例（83.33%）预后良好者；其中3例预后良好者（2例完全性心内膜垫缺损、1例大动脉转位）和2例预后不良者（1例单心室+完全性心内膜垫缺损+Truncus，1例左心发育不良综合征）及1例难以界定预后者[主动脉弓缩窄（COA）]出生7d内死亡，之后相继有1例预后不良者（完全性心内膜垫缺损+21-三体综合征）和4例预后良好者（1例法洛四联征、1例大动脉转位和2例完全性心内膜垫缺损）死亡，2例预后良好者（1例完全性心内膜垫缺损和1例大动脉转位）手术后存活，5例预后良好者（完全性心内膜垫缺损）未行手术存活，预后良好者手术治疗率13.33%，预后不良者未进行手术治疗。
从病死率、目前生存率、手术后生存等角度分析，产前诊断组和产后诊断组患儿的生存状况、手术状况详见表3，两组间比较差异均无统计学意义（P0.05）；另外，产前诊断组有2例患儿在省内医疗机构成功实行了心脏手术，而产后诊断组的患儿目前尚不具备在省内医疗机构手术的条件，产后诊断组中2例患儿的手术均在技术相对成熟的广东省进行。
3结论
CHD主要指胚胎发育早期（孕8～12周）心脏及大血管形成障碍，或出生后应关闭的通道未能闭合而引起的心脏及大血管的局部解剖结构异常。随着检测技术提升与出生缺陷疾病的防控措施落实，CHD逐步在出生缺陷监测中排位上升。我市自年以来，将胎儿心脏产前筛查作为妊娠期常规检查，规范培训全市技术人员，筛查异常的转我院行胎儿心脏畸形产前诊断，胎儿期CHD尤其是复杂CHD的检出率越来越高，对检出预后差或难以治疗的复杂心脏畸形，由优生遗传团队人员给予科学的遗传咨询，包括医学干预和条件允许下产时产后治疗的建议。
本研究显示，贵港市-年的CHD发病率约为2.79‰，其中复杂型CHD占16.18%，发病率明显低于同时期全国的0.08%~0.09%[4]，可能是该地区目前尚属经济欠发达地区，工业污染较少等原因所致。经过全市统一的规范化培训后，复杂型CHD产前确诊率达到83.64%，漏诊率为16.36%，漏诊率稍高[5-7]，诊疗技术有进一步提升的空间；在孕28周以前诊断（最早在孕10周）的复杂型CHD80例（86.96%），早期诊断更利于早期干预，值得推广。
本组资料4年间复杂型CHD经产前诊断后引产干预率波动在77.27%~90.91%，干预效果高于文献中的46.07%~88.10%[8-9]，与近10年国家优生优育*策普及、产前筛查与产前诊断技术推广有不可划分的关系。提示产前诊断后引产干预模式应向出生缺陷早诊早治更优化的模式改变——保留预后良好的CHD患儿，并在产前预测病情、制订治疗方案、评估疗效，在出生后给予最积极的治疗的产前诊断、出生后治疗的临床工作流程“一体化模式”[10]。随着我国心血管病手术技术的进步和家庭经济水平不断提高及服务对象心理接受能力增强，也越来越多家庭选择了保留胎儿并适时手术治疗。
年起“胎儿CHD产前咨询规范”的应用提高了预后不良的复杂型CHD患儿的生存机会。本组资料从病死率、目前生存率、手术后生存等角度分析发现，产前诊断组的生存状况和手术状况均比产后诊断组好，但两组差异无统计学意义（P0.05），可能是由于样本量有限导致检验功效不足；另外，产前诊断预后良好的复杂CHD存活儿66.67%行手术干预治疗，预后不良的复杂CHD存活儿50%行手术干预治疗，术后患儿均存活；而产后诊断组预后良好的复杂CHD存活儿仅有13.33%行手术干预治疗，预后不良的复杂CHD存活儿均未行手术干预治疗，并且此组中预后不良患儿目前均死亡；产前诊断组较产后诊断组明显提高胎儿出生后手术治疗率和手术后存活率。今后将会有更多的孕产妇，在条件允许的情况下保留CHD胎儿。
本研究中，产前诊断组经过产前咨询后手术率与存活率者明显提高。因此，为了提高CHD胎儿存活率，需要进一步推广使用远程医疗，通过建立远程诊断系统来诊断胎儿CHD[11]，为有需要的孕妇提供宫内转运和实施治疗的可能，实施产前产后一体化诊疗模式。
大部分复杂CHD患者为了提高存活率需要实施手术治疗。患者倾向于前往广东省这类相邻的发达地区进行手术，并且手术经费在可接受范围。相比产后诊断的复杂型CHD平均手术经费，产前诊断的复杂型CHD更易接受。同时，省内医疗机构对产前诊断的复杂型CHD也开展了干预手术，为今后的诊疗提供了保障。
随着国家基本公共卫生项目中0~6岁儿童的免费健康体检推广和儿童保健质量提升，CHD高危儿的跟踪随访工作需要更进一步的推进。对确诊为CHD的患儿家长进行健康教育，预防和积极治疗，指导家长及时为患儿进行手术治疗，提高患儿的生存质量和存活期，降低病死率[12]。随着诊断技术和治疗技术的进展，手术治疗后存活至成年期的CHD患者将明显增多，其中女性患者在成年后将可能面临妊娠分娩风险，届时可能需要联合心血管科共同管理，这将是产科医疗团队的新挑战。
综上所述，开展规范化产前筛查、咨询、产后手术治疗的“一体化诊疗”模式[8,10]和远程医疗服务将会为复杂型CHD胎儿高质量存活提供很好的支持，围产保健与心血管干预胎儿管理会更加紧密。为此，今后应进一步推广CHD产前、产后一站式诊疗模式，为有条件手术干预的家庭提供全过程诊疗服务。
参考文献（略）
敬请