Pulseoximetryscreening:dowehaveenoughevidencenow?经皮血氧饱和度筛查：目前是否有足够的依据？
AndrewKEwer
在新生儿早期就检出那些危及生命的危重先天性心脏病（先心病）仍然是临床上的一个挑战。大多数先心病是可以治疗的，因此及时诊断（即在循环系统失代偿症状出现前或死亡前）至关重要。
在发达国家，体格检查和产前超声检查是基本的筛查手段，但这两种筛查手段的准确性据报道差异很大，而且仍有许多危重先心病患儿在出院前得不到及时诊断。经-皮血氧饱和度检测（POX）可发现与危重先心病相关的低氧血症，这一方法已经被美国和一些北欧国家采纳，包括英国等一些欧洲国家也在考虑将其作为常规筛查项目。
先心病临床评估和POX筛查
在近期TheLancet上，赵趣鸣及其同事发表了一项大样本筛查的研究成果，纳入了中国13个省份的名新生儿（例无症状新生儿和例有症状新生儿）。由于中国尚未制定出先心病的筛查*策，作为研究的一部分，临床医生要同时接收临床评估和POX筛查的培训，并用两种方法结合来筛查新生儿先心病。
所有筛查阳性的新生儿均须接受诊断性的心脏超声检测，研究中发现了例先心病患儿（包括例危重和例重症先心病）。研究者发现，将POX与临床评估结合可显著提高危重先心病的检出率，从77.4%（95%CI70.0～83.4）提高至93.2%（95%CI87.9～96.2）。
POX筛查准确性研究意义
其一，这是截至目前全球范围内最大样本量的研究，是已有报道的最大样本量研究的两倍；
其二，这是首次在发展中国家常规开展先心病筛查和随访（包括心脏超声）具有可行性的报道。
尽管该研究对于假阴性的随访可能存在一些不足（研究者没有死亡数据库或先天性畸形注册系统可供参考），但筛查方法的准确性结果与先前的研究报道一致。这些结果似乎可以平息任何关于POX筛查准确性或是否在临床开展POX筛查的质疑了。
POX筛查危重先心病的灵敏度
或许有人会提出疑问，为何POX筛查危重先心病的灵敏度只比临床评估稍高[84%（95%CI76.7～88.7）vs77%（95%CI70.0～83.4）]，也就是说POX只比临床评估多检测出少量（9例）危重先心病患儿。然而，POX与临床评估结合能够显著提高危重先心病的总体检出率（超过90%）。该结果与既往其他研究报道一致。
Riede及其同事提出了在诊断危重先心病时“诊断空隙”的概念，即通过现有的筛查方法（临床评估和超声诊断）可能会有漏诊的危重先心病患儿。“诊断空隙”的大小取决于超声诊断和临床评估的条件、人员技术和覆盖情况。但POX筛查简单有效，不管通过其他手段能检出多大比例的危重先心病患儿，已有的研究都表明增加POX筛查可将“诊断空隙”减少到10%以下。
POX筛查产生的假阳性问题
该研究显示，对于危重先心病，POX产生的假阳性率[0.3%（/例）vs2.7%（/例）]显著低于临床评估（杂音）。更重要的是POX筛查产生的假阳性中，47%（例新生儿）都有需要进一步干预或监测的临床疾病。这些次要目标是POX筛查带来的重要的额外优势，因为POX发现的许多重要疾病，如肺炎、早期脓*症，如果未及时诊断可能会和危重先心病一样致命。
最佳的筛查时间点
早期筛查（出生后24h以内）产生的假阳性率高，该研究也证实了这一点。到底何时是最佳的筛查时间？该研究的中位筛查时间为出生后43h（范围6～72），平均假阳性率为0.3%。只有16.6%（/例）的无症状新生儿在24h内筛查，但有55%（67/例）的危重先心病是在这个时间段诊断的。在那些只在24h后开展筛查的研究报道中，半数以上的危重先心病在筛查前就已经出现症状，有些已经-出现-循环衰竭状态。美国有在24h后开展筛查获得更低的假阳性率（0.04%）的报道，但检测出的危重先心病很少（筛查了名新生儿只有3例危重先心病）。当临床医生考虑最佳筛查时间点的时候，应该兼顾降低假阳性率和提高及时诊断的可能性。
每个筛查阳性的新生儿是否都应该接受心脏超声诊断？
在这方面该研究团队值得祝贺，因为他们保证了例POX筛查或临床评估阳性的新生儿都接受了心脏超声诊断。但其中只有例（7.5%）患有重症先心病，例（3.7%）患有危重先心病。
临床评估是导致假阳性的主要因素，如果该研究的筛查方案在全国推广，可能会导致额外的心脏超声诊断费用。如果仅仅对POX筛查阳性的患儿进行心脏超声检查，可以降低超声诊断费用，但即便如此，如果开展全国筛查，费用可能也是一个挑战，尤其对于发展中国家更是如此。基于目前所有可参考的证据，审慎的临床评估可能是进一步降低POX假阳性率的方法。我们的经验是，通过临床评估，在POX筛查阳性的新生儿中，只有不到1/3需要行心脏超声检查。
POX筛查的重要局限性
即在筛查危重左心梗阻型先心病方面存在困难，尤其是主动脉缩窄-和主动脉弓离断[分别是3/7例（43%）和2/4例（40%），通过POX检出]。研究者也指出在筛查人群中，左心梗阻型先心病的比例较低[只有15%（22/例）]，明显低于其他研究报道（28%～69%），这可能是POX筛查灵敏度相对高于其他报道的原-因。POX检测通常不能识别左心梗阻型先心病，这是一个必须面对的问题，但临床工作者和患儿家属应该明白现有的筛查手段并不能检测出所有的危重先心病，但将现有的这3种方法结合（产前超声、临床评估和POX）则可以检出绝大多数先心病。
常规的POX筛查带来额外益处
以下建议无不道理，即对于那些无法解释的持续低氧血症的新生儿应不建议其出院。那么临床医生应如何去做？我们认为目前不应该继续停留在开展更多的研究了，已经有足够证据请专家和*策制定者加以认真分析，制定检出这些先心病患儿合适的POX筛查流程。
翻译：赵趣鸣 *国英
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