贾玉和
中医院
经皮心内膜肥厚室间隔射频消融术（percutanousendocardialseptalradiaofrequencyablation，PESA）是继外科手术切除术、化学消融术之后近几年来兴起的针对肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophicobstructivecardiomyopathy，HOCM）的另一种非药物治疗方法。本文对其治疗机制、现状及与其他非药物治疗手段作一评述。
1PESA机制概述
PESA是通过心腔内三维超声导管逐层扫描描记出真正的梗阻区，再通过普通盐水灌注导管实时描记出室内传导束，包括His束、左束支及浦肯野纤维，然后直接在梗阻区进行精准射频消融，而不是全室间隔消融。消融中能尽量避开传导束，也尽量不出现室性心动过速（室速）。消融先使梗阻区肥厚的室间隔心肌细胞短期内水肿，内膜下心肌顿抑，中期（3个月）消融区心肌瘢痕化，远期消融区心肌萎缩。这些综合因素最终使左心室流出道（leftventricularoutflowtract，LVOT）跨瓣压差减低，缓解梗阻。该方法不仅能以最小的消融损伤达到缓解梗阻，更主要的是，它能与电生理技术相结合，在消融中能实时监测心率和房室传导，最大限度避免术后房室传导阻滞（atrioventricularblock，AVB）的发生。2经导管射频消融心内膜治疗HOCM的历史回顾
年，Emmel等报道了3例HOCM儿童，是在胸部X射线指导下，首次应用盐水灌注导管进行消融，结果不理想，但这是经皮心内膜室间隔射频消融的首次尝试。年，Lawrenz等发表了第一个较大样本试验，共19例HOCM患者，10例从室间隔右侧消融，9例从室间隔左侧消融，减低左心室流出道压差（leftventricularoutflowtractpressuregradient，LVOTPG）差别不大。MRI提示室间隔消融深度普遍在2mm左右，4例发生AVB而置入起搏器。同年，Sreeram等发表了32例儿童HOCM消融的结果，其中1例死亡，源于术后LVOT跨瓣压差加大，矛盾运动加强所致。年，Riedlbauchova等首次报道了一例采用心腔内超声导管（ICE）结合CARTO消融HOCM的方法。年，Cooper等首次报道了5例采用心腔内三维超声导管（SoundStar）结合Carto专用软件（CartoSound）特异性消融SAM区的室间隔，结果发现，LVOT静息压差由术前（64.2±50.6）mmHg（1mmHg=0.kPa）降到（12.3±2.5）mmHg；诱发压差由术前（93.5±30.9）mmHg降到（23.3±8.3）mmHg。年，医院贾玉和团队报道了12例合并晕厥的HOCM患者的PESA术，结果显示，PESA术后住院期间平均LVOTPG较术前下降23.5mmHg（1.84）mmHg，术后3个月继续下降14mmHg（1.59）mmHg，较入院时总体下降37mmHg（2.78）mmHg，平均降幅36.4%（2.8%，80.4%）。随访期间，11例患者无晕厥发作，1例偶发晕厥，Holter显示为频发室速。回顾分析该例患者术前Holter即有频发室速，提示其晕厥为梗阻性和室速性混合性晕厥。1例术后1个月出现心力衰竭发作；所有患者均无心脏传导系统受损的心电图表现。3目前PESA术在国内的应用现状及早期体会
医院从年初开始选择不宜化学消融又不愿接受外科手术的患者开始探索。年，PESA术获批“医院20大新技术”之一，之后在北京及全国许多专业论坛上对这项工作进行了汇报，并于年11月在中国心脏大会（CHC）“创新手术周”上做了全国现场演示，受到广泛
3.1适应证
该方法适宜人群广泛，几乎没有年龄限制，不受冠状动脉解剖限制，也不受肾功能限制，不需在外科手术室进行，普通导管室即可完成。如果不采用术中导管测压，完全可实现零射线操作和消融，这对小儿、孕妇或其他对X射线敏感的患者是个福音。
3.2相对禁忌证：
①由于乳头肌肥大形成的流出道梗阻患者不宜。有的经胸超声没有准确描述肥厚梗阻的确切部位和成因，术中心内超声导管检查才发现梗阻区是由于肥大的乳头肌塞满左心室腔中远部所致，这类患者消融获益不大；②患者术后需静卧12h，故要求术前左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）≥50%；③UCG：左心室流出道静息或诱发跨瓣压差≥50mmHg。
3.3消融靶点的选择（如图1）
①首选梗阻区内，如果在梗阻区内找不到合适的消融点，可在梗阻区周边或稍远端进行消融；②消融点距离重要心脏传导束必须在8mm以上；③消融点电位前不能有P电位；④消融中一旦出现持续2s以上的室性早搏或室性心动过速，应停止消融，适当移动消融位置。
图1：梗阻区内靶点的选择和消融面积测定：ICE构建的左心室（青色）和主动脉根部（紫色）三维结构图（RAO位）。褐色区为梗阻区，金色点为HIS束区，蓝色点为左束支区，红色点为消融点。可见消融导管经左心房顺行入左心室室间隔梗阻区进行消融，消融导管压力矢量指向室间隔面，消融点距离HIS束电位为23.7mm。上方框内参数显示，梗阻区面积23.7cm2，消融面积10.0cm2，占梗阻区面积约42%。右侧框内显示消融靶点局部双极电位前无P电位。
3.4消融终点：
①每点持续放电90~s以上，直至消融区出现明显的水肿带（如图2）；②消融面积占梗阻区面积的50%左右；③导管测压流出道压差（静息或诱发）较消融前下降50%以上。
3.5结果
术后随访，许多患者的流出道跨瓣压差会较刚消融结束时有不同程度的回升，但都没有回升到术前水平，临床症状也持续改善，尤其是晕厥和先兆晕厥症状在消融后得到了完全缓解，梗阻相关性晕厥解除率可达%。至于能否有效缓解或消除气促、胸痛、心悸等其他症状，还需要进一步选择相应的患者消融治疗后随访观察才能明确。
3.6围术期注意事项
术后早期消融区会水肿严重，可能会加重流出道梗阻，引起围术期跨瓣压差增大，所以消融结束时常规要给予地塞米松或其他糖皮质激素以遏制水肿，同时要留置右心室心尖部临时备用起搏，以防止一旦在病房出现流出道梗阻加重时有应激处置手段。4PESA术与其他HOCM非药物治疗手段的比较
外科肥厚心肌切除术应用于HOCM的治疗已有半个世纪，至今仍是经典的治疗方式，患者远期功能改善最肯定，但手术创伤较大，术后有50%~%的患者并发左束支传导阻滞，约12%的患者需置入永久心脏起搏器。
年以后，逐渐开展的经皮冠状动脉化学消融术（TASA）为顾虑外科手术的患者提供了一个有效的微创治疗方法，且得到了很好的推广，但有5%~15%的患者因冠状动脉解剖变异不适合行TASA，还有部分患者消融后有再发梗阻需转行外科手术。另外，TASA术后有37%~70%的患者会发生右束支传导阻滞，15%的患者需置入永久心脏起搏器，5.1%的患者因为顽固的不可消融性室性心动过速需置入埋藏式心脏复律除颤器。研究认为，TASA术后的整体心血管事件发生率高于外科手术。
房室顺序起搏法一般选择合并房室传导阻滞伴晕厥的患者，但右心室心尖部起搏确实可以导致肥厚室间隔收缩滞后，从而在一定程度上解除LVOT梗阻。我们20年前曾调查过一批这样的患者，随诊3年，LVOTPG显著降低，晕厥完全消除，胸痛部分缓解，但对于年轻患者要承担一生多次更换起搏器的风险，因此目前尚未见为单纯梗阻性晕厥的肥厚型心肌病患者置入心脏起搏器的报道。
经皮心肌内室间隔射频消融术（percutaneousintramyocardialseptalradiofrequencyablation，PIMSRA）是由我国学者独创的一种术式，同样采用射频能量消融，其消融部位是心内膜下的心肌层，范围是不加选择性的全室间隔消融。据报道，15例HOCM患者（其中5例合并晕厥）行PIMSRA后随访半年时，LVOTPG显著降低，晕厥消失，效果很肯定。但该术式是在超声指导下经皮从左心室心尖部直接穿刺后将特制消融针刺入肥厚室间隔内消融，术前需选择避开心尖部有较大冠状动脉的患者，由于消融功率高（最高W）、消融时间长（平均60min），消融过程中需要监测避免损伤左前降支，但损伤间隔支可以接受，这也是该术式原理上在一定程度上类似化学消融的部分。总体上讲，该术式操作要求比较高，学习曲线也要长，推广普及难度较大。5PESA术展望
在心内超声指导下经导管射频消融心内膜室间隔梗阻区来治疗HOCM是又一种新的微创治疗技术，相较于其他非药物治疗方法，其安全性高和适应证广是最大优点，但其有效性还需进一步扩大样本来验证。目前有限的资料初步证实，其对解除梗阻性相关的晕厥症状最有效，但是否能消除或改善患者的胸痛、气促和心悸症状，以及能否有效预防和降低远期心源性猝死（suddencardiacdeath，SCD）风险还没有临床经验和证据，需进一步扩大样本来取得。另外，在技术上也存在一些局限，目前是采用常规盐水灌注的射频消融导管来进行，其消融强度对毁损心律失常病灶完全足够，但对消融肥厚的室间隔效能还显不够。另外也需要开发一整套客观的指标来评价手术疗效。
作者：
贾玉和 华 伟 姚 焰 张 澍
单位：中医院
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